PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG PASEWANG

Jl. Ishak Iskandar, Empoang Selatan, Binamu, Kab. Jeneponto Telp. (0419)21004-21118
Website: http://rsud-jeneponto.id Email: rsudjeneponto@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG. PASEWANG
NOMOR : /RSUD-LDP/JP/ /2018

TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG. PASEWANG
TAHUN 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG. PASEWANG :

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Lanto Dg Pasewang Kabupaten
Jeneponto maka diperlukan penyelengaraan pelayanan yang
bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan pasien di Rumah Sakit Rumah Sakit
Umum Daerah Lanto Dg Pasewang Kabupaten Jeneponto
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan
direktur tentang kebijakan assesmen pasien Rumah sakit
sebagai landasan tentang penyelenggaraan seluruh
pelayanan assesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Lanto Dg Pasewang Kabupaten Jeneponto.
c bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b diatas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Lanto Dg.
Pasewang
Mengingat 1 Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran;
3 Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
4 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
6 Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
7 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit
9 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
Intensif Care Unit di Rumah Sakit
10 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1438/Menkes/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
 kedokteran
11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
256/Menkes/PER/II/2008 tentang Rekam Medik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LANTO DG. PASEWANG TENTANG KEBIJAKAN ASSESMEN
PASIEN DI RSUD LANTO DG PASEWANG.
KESATU : Kebijakan asesmen pasien Rumah sakit umum daerah lanto Dg.
Pasewang sebagai mana tercantum dalam lampiran ini
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk
dilakukanperbaikan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : JENEPONTO
Pada Tangggal : 2018

DIREKTUR

M. ISWAN SANABI

Tembusan : Disampaikan kepada yth :

1. Sekretariat Akreditasi;
2. Arsip;
Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Lanto Dg. Pasewang
Nomor : /RSUD-LDP/JP/ /2018
Tanggal : 2018

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG. PASEWANG

1. Semua pasien rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap yang datang ke Rumah
Sakit Umum Daerah Lanto Dg Pasewang dilakukan assesmen pasien yang terdiri
dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultural,
spiritual, dan riwayat kesehatan pasien (I-Informasi dikumpulkan)
b. Analisi informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.(A-analisis data
dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.(R-rencana disusun)
2. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan menggunakan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi(huruf I) sesuai isi minimal asesmen awal.
Pada SOAP adalah S-subjektif dan O-objektif.
b. Analisis data dan informasi(huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosa, masalah dan kondisi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen
c. Membuat Rencana (huruf R) yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /
meperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b, pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-
Plan.
3. Isi minimal asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan antara lain:
a. Status Fisik meliputi keadaan umum pasien, menilai tingkat kesadaran dan
menentukan GCS, tanda vital, melakukan pemeriksaan fisik dari ujung rambut
sampai ujung kaki
b. Bio-Psiko-Sosial-spiritual meliputi pekerjaan, suku, budaya,agama, serta nilai –
nilai kepercayaan yang dianut.
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan Pasien meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan
sekarang, riwayat kesehatan yang lalu.
e. Riwayat Alergi, untuk mengetahui apakah klien pernah mengalami alergi obat-
obatan.
 f. Asesmen Nyeri, asesmen nyeri dilakukan secara mendalam sesuai dengan
umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
frekwensi, lokasi dan lamanya nyeri.
g. Risiko jatuh
h. Kebutuhan Edukasi
i. Perencanaan Pasien pulang (Discharge Planning)
4. Format Pengkajian Medis yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Lanto Dg
Pasewang meliputi:
a. Bayi
b. IGD
c. Kebidanan
d. Rawat Jalan
e. Rawat Inap
5. Format Pengkajian Keperawatan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Lanto
Dg Pasewang meliputi:
a. Anak
b. Umum
c. Bayi
d. Rawat jalan
e. Kebidanan
f. IGD
g. ICU
6. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses assesmen yang baku. Asesmen awal
merupakan pross berkelanjutan dinamis dan dikerjakan di instalasi unit gawat
darurat, rawat jlan, rawat inap dan unit pelayanan lainnya.
7. Asuhan pasien dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif
termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau
kombinasinya, yang berdasarkan hasil asesmen dan asesmen ulang pasien.
8. Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh
semua PPA, dan dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.
9. Hasil asesmen awal rawat jalan dilakukan oleh dokter dan perawat dirawat jalan
serta PPA dan staf klinis yang kompeten dan berwenang.
10. Asesmen awal rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis asesmen awalnya
akan di perbaharui setelah 1 (satu) bulan dan untuk penyakit kronis asesmen
awalnya diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
11. Hasil pelaksanaan asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan pada
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat harus menghasilkan diagnosis awal,
masalah kesehatan pasien dan menghasilkan suatu rencana asuhan.
12. Asesmen awal di rawat inap harus selesai dalam 24 jam atau lebih cepat sesuai
dengan kondisi klien.
13. Asesmen awal gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien
dengan kategori triase, Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter atau
perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat. Asesmen gawat
darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba di RSUD
lanto Dg. Pasewang, dan asesmen awal di IGD harus selesai 8 jam sebelum
pasien pindah ke rawat inap.
14. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat
darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan
eksposur). Untuk asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format
yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat.
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitive
15. Dokter IGD membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di
rekam medis.
16. Pada pelaksanaan asuhan pasien, staf klinis harus memperhatikan hak pasien,
Pemberian asuhan pasien harus dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien, Sesuai kebutuhan pasien, dapat dilayani permintaan kompleks
terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian, Dalam proses asuhan,
pasien atau keluarga dapat mengajukan second opinion tanpa rasa khawatir akan
memengaruhi proses asuhannya.
17. Dari hasil asesmen, pasien berhak mendapat informasi tentang kondisi, diagnosis
pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan;
18. Staf klinis menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada
pasien dan keluarga, dan informasi yang diberikan memuat elemen:
a. diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis;
b. kondisi pasien;
c. tindakan yang diusulkan;
d. tata cara dan tujuan tindakan;
e. manfaat dan risiko tindakan;
 f. nama orang mengerjakan tindakan;
g. kemungkinan alternatif dari tindakan;
h. prognosis dari tindakan;
i. kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j. kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan;
k. Pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan, termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak terduga.
19. Asesmen awal medis dan keperawatan pada status nutrisi dilakukan secara
mendalam dengan menggunakan metode MST-Malnutrition Screeningg Tools).
20. Asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring status
nutrisional, seperti pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor angka terkait
dengan intake makanan yang menurun, berat badan menurun selama 3 bulan,
mobilitas dan lain sebagainya.
21. Pemeriksaan risiko nutrisi dibuat oleh perawat dengan menggunakan kriteria,
dietisen yang memberi saran intervensi diet dan nutrisionis yang akan
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain pasien.
22. Pemeriksaan dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberi kewenangan.
23. Semua pasien dilakukan assesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan, merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
24. Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh PPA yang kompeten
dan berwenang kompeten dan memiliki STR sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi sesuai rincian kewenang klinis yang
ditetapkan untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
25. Asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pasien) visite dan dilakukan 1x/hari dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dengan menggunakan metode SOAP(Subjektif, Objektif, Asesmen,
Planning), apabila dokter DPJP tidak dapat melakukan asesmen ulang dapat di
gantikan oleh dokter sesuai dengan keahliannya.
26. Asesmen ulang keperawatan dilengkapi oleh perawat ruangan dengan
menggunakan metode SOAP pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) dan dilakukan 1 kali per shift atau sesuai dengan kondisi klien.
27. Hasil asesmen ulang medis dan keperawatan serta PPA menghasilkan keputusan
tentang masalah dan rencana asuhan
28. Assesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten dalam hal
ini yaitu D3 dan S1 yang memiliki STR dan tidak dilakukan oleh mahasiswa
keperawatan.
29. Assesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi factor fisik, psikologis, sosial,
ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
30. Evaluasi keluhan pasien (S :Subyek, O: Obyektif, A: Assesmen, P: Planning)
dilakukan oleh perawat D3 dan S1 dan ditulis pada formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
31. Kebutuhan assesmen disesuaikan dengan skala prioritas pasien.
32. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan assesmen awal anastesi-
bedah dan inform consent dilakukan oleh dokter anastesi-bedah
33. Assesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1 Keperawatan dan
assesmen lanjutan dilakukan oleh ahli gizi.
34. Kajian resiko jatuh dan restrain (pengikatan). Bila ditemukan factor beresiko, harus
dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form-form terkait, dan di evaluasi
setiap 3 (tiga) hari sekali.
35. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan skrinning untuk nyeri dan
akan dilakukan assesmen lebih mendalam sesuai dengan umur dan mengukur
intensitas dan kualitas nyeri, seperti karakteristik nyeri, frekwensi, lokasi dan
lamanya nyeri.
36. Skrining nutrisi dilakukan dengan menggunakan metode MST-Malnutrition
Screening Tools).
37. Pasien dalam kondisi khusus (manula) pengkajian dimasukkan dalam pengkajian
umum dan dapat diintegrasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
38. Pasien terminal harus dilakukan assesmen awal dan assesmen ulang dan temuan
dalam assesmen dilakukan dalam dokumentasi dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
39. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesmen dan assesmen
ulang sesuai kebutuhan individu pasien, temuan dalam assesmen harus di
dokumentasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan Paien Terintegrasi
40. Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien (Discharge Planning) dilakukan awal
pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan
kebutuhan perencanaan pasien.
41. Pasien diinformasikan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi)
dan keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di
informasikan hasil assesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap diagnosa
medis.
42. Pelayanan dan asuhan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk pelayanan
dan asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal.
43. Pelayanan/asuhan terintegrasi horizontal melibatkan kontribusi PPA yang sama
pentingnya/sederajat.
44. Pelayanan/asuhan terintegrasi vertikal merupakan pelayanan berjenjang
oleh/melalui berbagai unit pelayanan sampai ke tingkat pelayanan yang berbeda.
45. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) berperan dalam mengintegrasikan pelayanan
dan asuhan melalui komunikasi dengan para PPA.
46. Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berfokus pada pasien dan mencakup
elemen sebagai berikut:
a. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b. DPJP sebagai Ketua tim PPA;
c. DPJP melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase
asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien;
d. Bila kondisi pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP
Utama;
e. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan berkolaborasi secara
interprofesional;
f. Perencanaan pemulangan pasien yang terintegrasi;
g. Asuhan gizi yang terintegrasi;
h. Peran MPP dalam mendorong penerapan pelayanan dan asuhan yang
terintegrasi antar PPA.

Ditetapkan di : JENEPONTO
Pada Tangggal : 2018

DIREKTUR

M. ISWAN SANABI