Kepada

Yth Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari

di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat dengan alamat praktek :
...........................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy KTP yang masih berlaku
b. Foto copy Ijazah Perawat
c. Foto copy STR yang masih berlaku
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
e. Surat keterangan sehat dari dokter
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Foto copy Kartu Anggota Profesi
h. Dena Lokasi
i. Pas foto 4 x 6 cm = 2 lembar dan 2 x 3 cm = 1 lembar
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Kendari, .................................. 2019

Yang bermohon

(................................................)