PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CIBINONG
Jln. KSR. Dadi Kusmayadi No. 27 Telp. (021) 8753487 – Fax. (021) 87906194
CIBINONG – 16914

FORMULIR EVALUASI CODE BLUE

No. MR : Catatan Waktu Lokasi :

Nama : Jam Aktivasi :
Tanggal Lahir : Jam Tiba di Lokasi :
Jenis Kelamin : Jam Selesai :

Nama Petugas Code Blue

Leader : dr ………………………………….
Anggota : 1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
6. …………………………………

Diagnosa Medis Pasien ……………………………………….

Apakah pasien memiliki persetujuan DNR? Ya/Tidak

Catatan Resusitasi, Pemberian Defibrilasi dan Pemberian terapi

Jam Analisa Monitor Resusitasi Defibrilasi Therapy Respon

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CIBINONG
Jln. KSR. Dadi Kusmayadi No. 27 Telp. (021) 8753487 – Fax. (021) 87906194
CIBINONG – 16914

Jalan Nafas
Ukuran ETT Tanda Luar :

Dilakukan Intubasi Oleh :

Penempatan Pasien Terakhir

Ruang Rawat Biasa ICU Lainnya :

Nama dan Tanda Tangan Leader/Anggota Tim Code Blue

Cibinong,……………………………20….

………………………………………………….