No : 20 Maret 2019

Lamp :
Hal :

Yth. BPJS Kesehatan

UP. Bagian Kepesertaan
di-
Samarinda

Dengan hormat,

Melalui surat ini dari ………………….. Kode BU……………, dengan ini mengajukan
permohonan sebagai berikut :

Kode
Tanda Jumlah
NO Jenis Mutasi Mutas
i(X) Jiwa
i
1 Pekerja Penerima Upah (PPU) ke Pekerja Penerima Upah
5
(PPU)
2 Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) ke Pekerja
6
Penerima Upah (PPU)
3 Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke Pekerja Penerima Upah 21
X 8
(PPU)
4 Penambahan WNA Pekerja Penerima Upah (PPU) -
5 Penambahan tanggungan Pekerja Penerima Upah (PPU) 99
6 Update gaji peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) 4
7 Update faskes peserta dan tanggungan Pekerja Penerima
3
Upah (PPU)
8 Update identitas peserta dan tanggungan Pekerja
1
Penerima Upah (PPU)
9 Nonaktif kepesertaan Pekerja Penerima Upah (PPU) 7

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

PT. ……………………..

………………..
…………………

Tembusan :
- File.