PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN BEUTONG
GAMPONG LHOK SEUMOT

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor: / LS / NR / VI / 2019

Keuchik Gampong Lhok Seumot Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : AYI WAHYUNI

Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh, 17 Desember 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Lhok Seumot Kecamatan Beutong
Kabupaten Nagan Raya.

Yang Namanya tersebut di atas adalah benar Penduduk Gampong Lhok Seumot Kecamatan
Beutong Kabupaten Nagan Raya, dan selama pantuan kami benar Ianya Berkelakuan Baik dan
tidak pernah terlibat dalam Organisasi ataupun Gerakan terlarang yang bertentangan dangan
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Lhok Seumot, 11 Juni 2019

Keuchik Gampong Lhok Seumot,

( HASAN SYARIF, S.Pd )