FORMAT KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW
OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 17-12-2018 Jam : 16.30 WIB

Tgl MRS : 12-12-2018 No Rekam Medik : 6128xxx
Ruang : Mirah Ruang 6 Bed 2 Diagnosa Medis : Meningitis

Nama : Ny. N Pekerjaan : IRT

Umur : 32 Tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Sudah kawin
Alamat : Jln Jambu 4, komal Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan utama : klien mengatakan tidak nafsu untuk makan karena nyeri pada bagian kepala
skala nyeri 5 dari (1-10)

Riwayatpenyakit Saat pengkajian klien mengeluh tubuh bagian kiri lemah, mata, telinga, kaki
sekarang kiri mengalami kelemahan karena habis jatuh terpeleset dirumah, rahang jika
dibuka terasa nyeri menjalar sampai ke kepala tidur sampai kadang terbangun
pada malam hari sampai tidak nafsu untuk makan.
Riwayat Dari data rekam medis, klien pernah mengidap penyakit edema serebri
penyakit dahulu
Riwayat Tidak ada riwayat penyakit keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Allergi Saat pengkajian klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

1
 Keadaan umum : Klien terlihat lemas tidak Kesadaran : Composmetis
berdaya, mukosa bibir kering, klien terlihat GCS: E: 4 V: 5 M:4
memegangi bagian kepala yang nyeri, klien
tampak gelisah karena penyakitnya tak
kunjung sembuh, tampak terlihat kantung
mata pada klien
Tanda vital
S: 36,2oc TD:102/68 RR: 18x/menit Nadi : 82x/menit

Pengkajian Nyeri :

P : klien mengatakan nyeri jika kepala digerakkan

Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk

R : bagian rahang menjalar ke kepala

S : skala nyeri 5

T : jika bangun dari tempat tidur

2
Genogram
Keterangan :

: tinggal serumah

: Perempuan

: Laki laki

: Garis keturunan

: Keluarga yang
sakit

B1 : Breath/Pernapasan

Inspeksi : bentuk dada simetris, klien tidak menggunakan otot bantu napas & tidak ada
pernapasan cuping hidung, irama napas regular, Sputum tidak ada
Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Terdapat suara sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler, suara napas tambahan tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : Pada pemeriksaan inspeksi tidak terdapat lesi ataupun benjolan, tidak terdapat sianosis.

Palpasi : Pada pemeriksaan palpasi, tidak terdapat nyeri dada, irama jantung reguler, CRT <2
dtk, akral teraba hangat, kering, dan merah.

Auskultasi : Pemeriksaan auskultasi terdapat bunyi jantung S1 S2 tunggal, mur-mur (-), gallop
(-). Irama jantung regular.

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

3
B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi, Palpasi & perkusi:

Nervus cranial 1: Ny. N tidak ada gangguan pada penciuman
Nervus cranial 2 : Ny. N dapat melihat dengan normal
Nervus cranial 3 : Ny. N dapat membuka kelopak mata
Nervus cranial 4 : Ny. N dapat menggerakkan bola mata
Nervus cranial 5 : Ny. N dapat mengunya menelan dengan baik
Nervus cranial 6 : Ny. N dapat menggerakkan bola mata
Nervus cranial 7 : Ny. N dapat membedakan rabaan dan nyeri
Nervus cranial 8 : Ny. N dapat mengenali bunyi
Nervus cranial 9 : Ny. N mampu menelan
Nervus cranial 10 : Ny. N dapat membedakan bunyi
Nervus cranial 11 : Ny. N dapat mengangkat bahu
Nervus cranial 12 : Ny. N dapat menggerakkan lidah

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

B4/ Bladder/ Perkemihan

Inspeksi : Abdomen simetris, warna urine kuning keputihan, klien tidak terpasang kateter urine
Palpasi : tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan disekitar kandung kemih
Perkusi : terdapat suara redup
Ukur intake output pasien : Intake 1800cc/24 jam, Output : kurang lebih 1500cc

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

4
B5/ Bowel/ Pencernaan

Inspeksi : mulut tampak bersih, membrane mukosa kering, klien tidak menggunakan gigi palsu,
klien tidak terpasang NGT, tidak ada peradangan pada faring, pasien makan 2x/hari, klien
makan hanya 6x sendok, bentuk perut datar

Palpasi & perkusi : dari hasil palpasi ditemukan tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada
pembesaran hepar dan lien Dan pada pemeriksaan perkusi didapatkan suara timpani

Auskultasi : peristaltic ulkus 7x/menit

BB sebelum sakit : 45 kg BB saat sakit: 44 kg IMT : 17,1 (underweight)
Masalah keperawatan: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B6 / Bone/ Muskuloskletal

Inspeksi : Pada pemeriksaan inspeksi, pemeriksaan rambut berwarna hitam dan, kulit kepala
bersih, kulit berwarna sawo matang

Palpasi : pada pemeriksaan palpasi turgor kulit menurun, tidak ada suara krepitasi, tidak ada
deformitas tulang, kekuatan ROM penuh, kekuatan otot pasien 5555 5555
Keterangan : 5555 5555
1. Kontraksi otot dapat dilihat/ dipalpasi
2. Gerakan otot dengan bantuan topangan
3. Melawan gravitasi
4. Dapat melawan gravitasi
5. Normal
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5
Sistem Integumen

Inspeksi & palpasi : kulit kepala tidak ada benjolan, tidak terdapat lesi pada punggung pasien,
tidak berbau, akral hangat kering merah

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Sebelum masuk rumah sakit pasien istirahat tidur dari jam 22.00-04.30, kadang tidur siang dan
kadang tidak, jumlah jam tidur pasien sebelum masuk rumah sakit ±8 jam, selama masuk rumah
sakit pasien tidur malam dari jam 23.00-02.00, selalu tidur siang tapi sebentar, jumlah jam tidur
pasien selama masuk rumah sakit ±5-6 jam, kualitas tidur kurang pasien baik, klien mudah
terbangun karena nyeri di kepala.

Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

Sistem Penginderaan

Kepala : Pada pemeriksaan inspeksi kepala, kepala simetris,tidak ada benjolan atau lesi warna
rambut hitam, bersih dan rapi, pada pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan pada kepala.
Mata : bentuk mata normal, konjungtiva anemis, sklera tidak tampak ikterus (+/+), gerak mata
normal, pupil isokor, refleks cahaya (+/+).
Hidung : Bentuk hidung simetris, septum berada di tengah, tidak terdapat polip dan tidak ada
gangguan , tidak ada sekret atau lendir.
Telinga : Telinga simetris, telinga bersih, tidak ada penumpukan serumen, terdapat gangguan
pendengaran.
Lidah : Lidah bersih uvula terdapat di tengah, tidak ada kesulitan telan, berbicara normal dan
baik.
Mulut : mukosa mulut pasien lembab, lidah tidak kotor berwarna merah muda, uvula berada
ditengah, tidak ada nyeri telan.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6
Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, pasien tidak menderita

hiperglikemia, pasien juga tidak menderita hipoglikemia.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

Sistem repoduksi / genitalia

Payudara : Simetris
Inspeksi : klien tidak mengalami gangguan pada seksualitas, klien tidak sedang mengandung,
klien tidak mengalami gangguan pada daerah reproduksi

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

Personal Hygiene

Klien mengatakan ketika di RS hanya di seka dengan bantuan keluarga, klien mengatakan ganti
pakaian setiap 2x sehari
Klien mengatakan sikat gigi pagi dan sore
Kuku klien terlihat pendek

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

7
Psikososiocultural

Ideal diri : klien mampu menyebutkan nama dan asal keluarganya

Gambaran diri: klien mengatakan hobi membaca novel dirumah

Peran diri : klien mengatakan sebagai ibu yang mampu merawat anak2 nya

Harga diri : klien mengatakan marah jika anaknya disakiti orang lain

Identitas diri: klien mampu menyebutkan nama , tempat tanggal lahir

Citra tubuh : klien merasa bersyukur karena mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh

Hubungan dgn lingkungan sekitar :klien mengatakan tidak mengenali lingkungan sekitar

Keyakinan dan nilai : klien mengatakan sering sholat 5 waktu jika tidak sakit dan sering tahajud

Koping dan toleransi stres : klien mengatakan tidak suka dengan lingkungan RS

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis
5-12-2018
HB : 13,2
Lekosit : 9,13
Eritrosit : 4,89
Trombosit : 241
Hematokrit : 40,2
BUN : 5,70
Kreatinin : 0,69
Natrium : 142,0
Kalium : 4,08

Hasil CT Scan : terdapat edema cerebri pada klien, tidak ada fraktur pada bagian rahang dan
tidak ada edema

8
 Terapi Medis

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Rute

17-12-2018 Ceftriaxon 2x2g Antibiotic iv
Ranitidine 2 x 50 mg Asam pencernaan iv
macobalamin 2x1 g Vitamin syaraf iv
Vit B1 3x 0,5 g Vitamin iv

Surabaya,26-11-2018

Nasa Fasalino
NIM 1830065

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :

9
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

1. Data subyektif : Perubahan gastrointestinal Perubahan nutrisi
- klien mengatakan terasa nyeri di bagian
kurang dari
rahang jika mulut dibuka
Mual dan muntah kebutuhan tubuh
- klien mengatakan tidak nafsu makan
- klien mengatakan hanya makan 6x sendok
makan saja Risiko deficit cairan
Data obyektif :
- klien tampak lemas Perubahan nutrisi kurang dari
- klien tampak pucat
kebutuhan
- klien tampak kurang minat pada makanan

2. Data subjektif : Iritasi meningen

P : klien mengakatakan bagian kaki nyeri Gangguan rasa
jika digerakkan
Perubahan fisiologis nyaman nyeri b.d
Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk
intrakrnial
tusuk proses penyakit
R : bagian kaki menjalar ke badan
S : Skala nyeri 5 dari (1-10) VAS Sakit kepala dan demam
T : Jika kaki digerakkan

Data obyektif : Nyeri akut

- Wajah pasien tampak menyeringai
menahan sakit, gelisah

3. Data subyektif : - klien mengatakan Penekanan areafokal kortika

mudah terbangun pada malam hari karena Gangguan Pola tidur
nyeri pada kepala
- klien mengatakan istirahat hanya 5-6
jam/hari Regiditas nukal,tanda
kerningdan Brudzinkipositif
Data obyektif : - klien tampak sering menguap
- terlihat kantung mata pada klien
Kejang

Cemas

Gangguan pola tidur

10
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d proses 17 -12-2018 20-12-2018 £
penyakit

2. Perubahan nutrisi kurang dari 17-12-2018 19-12-2018 £

kebutuhan

3. Gangguan pola tidur b.d kendala 17-12-2018 18-12-2018 £

lingkungan

11
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan Tidak ada tanda-tanda 1. Monitor adanya perubahan yang 1. Bertujuan agar klien tidak
mudah ditelan mengalami nyeri telan
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan kekurangan nutrisi, nafsu
2. Berikan porsi makanan sedikit tapi 2. Bertujuan agar asupan
selama 2x24 jam makan klien membaik sering makanan masuk pada
kebutuhan nutrisi 3. Kaji pemenuhan nutrisi klien klien
4. Jelaskan pentingnya makanan bagi 3. Mengetahui kekurangan
pasien terpenuhi proses penyembuhan nutrisi klien
5. Kolaborasi obat dengan dokter 4. Dengan pengetahuan
yang baik tentangnutrisi
akan memotivasi untuk
meningkatkan pemenuhan
nutrisi

1. Laksanakan sejumlah tindakan yang

2. Gangguan rasa Setelah dilakukan Tidak ada tanda – tanda nyeri 1. Bertujuan agar skala nyeri
rmemberikan kenyamanan (kompres
pada klien pada klien klien dapat menurun dari skala
nyaman nyeri b.d tindakan keperawatan hangat, masase, perubahan posisi,
teknik relaksasi) sebelumnya
proses penyakit selama 3x24 jam 2. Bertujuan agar tingkat nyeri
2. Dorong klien untuk mengutarakan
diharapkan mampu klien dapat melalui proses
perasaannya tentang nyeri serta sifat
kronik penyakitnya distraksi (bercerita)
mengatasi nyeri 3. Bertujuan agar perawat
3. Lakukan penilaian subjektif pada
rasa nyeri mengetahui perkembangan
4. Kolaborasi dengan dokter skala nyeri klien
4. Kolaborasi tindakan

12
 farmakologi dengan dokter

3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan

Klien mampu beristirahat ≤ 8 1. Pantau keadaan umum klien dan 1. Bertujuan agar K.U dan
b.d kendala tindakan keperawatan jam/ hari dan kualitas tidur TTV tanda-tanda vital klien
lingkungan selama 2x24 jam membaik 2. Kaji pola tidur klien terpantau oleh perawat
3. Batasi aktivitas klien sebelum tidur 2. Bertujuan mengetahui
diharapkan mampu 4. Kaji faktor yang menyebabkan berapa lama klien tidur
mengatasi gangguan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, dalam sehari
ansietas) 3. Bertujuan agar klien
tidur segera beristirahat
4. Bertujuan agar perawat
mengetahui apa yang
menyebabkan klien
mengalami gangguan
tidur

13
IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan

1. Senin Perubahan nutrisi kurang 15.00 WIB 1. Memonitor adanya perubahan yang S: -Klien mengatakan sudah makan
mudah ditelan
17-12-18 dari kebutuhan - Klien mengatakan tidak nafsu makan
2. Memberikan porsi makanan sedikit
tapi sering banyak
3. Mengkaji pemenuhan nutrisi klien - Klien mengatakan porsi makan hanya 6x
4. Menjelaskan pentingnya makanan sendok makan
bagi proses penyembuhan O: - klien tampak tidak nafsu makan banyak

- Klien tampak menolak menghabiskan 1

porsi makan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 2,3,4

14
 1. Melaksanakan sejumlah tindakan yang S: Klien mengatakan masih nyeri skala nyeri 4
2. Gangguan rasa nyaman 15.30 WIB rmemberikan kenyamanan (kompres O: Klien tampak meringis kesakitan jika rahang
nyeri b.d proses penyakit hangat, masase, perubahan posisi,
dibuka
teknik relaksasi)
2. Mendorong klien untuk mengutarakan -Klien tidak kooperatif ketika diajarkan teknik
perasaannya tentang nyeri serta sifat relaksasi oleh perawat
kronik penyakitnya A: Masalah teratasi sebagian
3. Melakukan penilaian subjektif pada P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
rasa nyeri Hasil kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi
4. Berkolaborasi obat dengan dokter Ceftriaxon, Ranitidine, macobalamin, Vit B1
melalui iv

S: Klien mengatakan mudah terbangun pada malam

3. Gangguan pola tidur b.d 16.00 WIB 1. Memantau keadaan umum klien dan
TTV
kendala lingkungan 2. Mengkaji pola tidur klien
3. Membatasi aktivitas klien sebelum tidur
4. Mengkaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur (nyeri, takut, stress,
ansietas)
hari karena nyeri pada rahang
O: TD : 100/70 N: 72x/menit RR: 18x/menit
S: 36oc
- Tampak terlihat kantung mata pada klien
- Klien masih tampak menguap
- Klien tampak bermain hp sebelum tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3

15
1. Selasa Perubahan nutrisi kurang 08.00 WIB 2. Memberikan porsi makanan sedikit tapi S: - Klien mengatakan nafsu makan bertambah
sering sedikit
18-12-2018 dari kebutuhan 3. Mengkaji pemenuhan nutrisi klien - Klien mengatakan porsi makan ½ porsi
4. Menjelaskan pentingnya makanan bagi O: - klien tampak tidak lemas
proses penyembuhan -Porsi makan klien meningkat
- klien tampak memahami pentingnya makan bagi
proses penyembuhan yg dijelaskan perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 2 dan 3

2. Gangguan rasa nyaman 09.00 WIB 1. Melaksanakan sejumlah tindakan yang
rmemberikan kenyamanan (kompres
nyeri b.d proses penyakit hangat, masase, perubahan posisi,
teknik relaksasi)
2. Mendorong klien untuk mengutarakan
perasaannya tentang nyeri serta sifat
kronik penyakitnya
3. Melakukan penilaian subjektif pada rasa
nyeri
4. Berkolaborasi obat dengan dokter
S:- klien mengatakan masih nyeri
- klien mengatakan skala nyeri 4
O: - klien masih tampak meringis kesakitan
- Klien tampak masih memegangi rahang
yang sakit
- Klien tampak kooperatif setelah diajarkan
managemen nyeri relaksasi oleh perawat
A : masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,3,4
Hasil kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi
Ceftriaxon, macobalamin, Vit B1 melalui iv

16
 Gangguan pola tidur b.d 09.45 WIB 1. Memantau keadaan umum klien dan
TTV
3. kendala lingkungan 2. Mengkaji pola tidur klien
3. Membatasi aktivitas klien sebelum tidur
4. Mengkaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur (nyeri, takut, stress,
ansietas)
1. Rabu Perubahan nutrisi kurang 16.00 WIB 2. Memberikan porsi makanan sedikit tapi
sering
19-12-2018 dari kebutuhan
3. Mengkaji pemenuhan nutrisi klien
S : klien mengatakan tidur sudah 7 jam
O: TD : 125/75 N: 80x/Menit RR: 18x/Menit
S:36oc
- Tidak terlihat kantung mata pada klien
- Klien tidak tampak menguap
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S: - Klien mengatakan nafsu makan suda membaik
- Klien mengatakan habis 1 porsi
O: K.U klien sudah membaik
- Klien bisa duduk di kursi
- Klien suda bisa mobilisasi
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
17
2. Gangguan rasa nyaman 16.20 WIB 1. Melaksanakan sejumlah tindakan S : - klien mengatakan nyeri berkurang
yang rmemberikan kenyamanan (kompres Klien mengatakan skala nyeri 2 dari (1-10)
nyeri b.d proses penyakit hangat, masase, perubahan posisi, teknik
relaksasi) O: klien tampak tidak memegangi rahang yang sakit
3. Melakukan penilaian subjektif pada - klien tidak meringis kesakitan
rasa nyeri
4. Berkolaborasi obat dengan dokter A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1,3 dan 4
Hasil kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi
Ceftriaxon, macobalamin, Vit B1 melalui iv

2. Kamis Gangguan rasa nyaman 09.00 WIB 1. Melaksanakan sejumlah tindakan yang
S : - klien mengatakan suda tidak nyeri lagi
20-12-18 nyeri b.d proses penyakit rmemberikan kenyamanan (kompres
hangat, masase, perubahan posisi, teknik O: klien tidak tampak memegangi rahang
relaksasi) klien tampak tenang dan rileks
3. Melakukan penilaian subjektif pada rasa A : Masalah teratasi
nyeri P : Intervensi dihentikan, sore rencana KRS
4. Berkolaborasi obat dengan dokter

18
EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

19
20