KUISIONER PENELITIAN

PENGETAHUAN TENTANG RUMAH SEHAT PADA KELUARGA

BINAAN DESA PANGKALAN, KECAMATAN TELUK NAGA,
KABUPATEN TANGGERANG, PROVINSI BANTEN

Peneliti : Almarchiano Sandi, Agustin Susanti, Siti Alya Zafira

Koass Stase Ilmu Kesehatan Masyarakat Bagian Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran Umum
Universitas YARSI

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
....................................................................................

2. Umur saat ini :............... Tahun

3. Alamat :

4. Pendidikan terakhir: Tidak Tamat SD

SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi

5. Pendapatan perbulan Kurang dari Rp. 3.870.000,-

Lebih dari Rp. 3.870.000,-

1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
a) Ya
b) Tidak

2. Lantai rumah yang baik untuk rumah sehat terbuat dari?

a) Ubin
b) Semen
c) Tanah
d) Keramik

3. Dinding rumah yang baik untuk rumah sehat terbuat dari?

a) Papan
b) Semen
c) Batu bata
d) Bilik

4. Menurut anda apakah jendela rumah harus dibuka tiap pagi?

a) Ya
b) Tidak

5. Apakah menurut anda setiap ruangan membutuhkan ventilasi?

a) Ya
b) Tidak

6. Apakah anda mengetahui luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
a) Ya
b) Tidak

7. Bila tahu, berapa luas idealnya?

a) >5m2
b) b) 4 – 5 m2
c) c) 3 – 4 m2
d) d) 2 – 3 m2
e) Lain-lain
8. Apakah anda mengetahui jenis dinding yang masuk ke kriteria rumah sehat?

a) Tembok
b) Papan
c) Bilik

9. langit-langit rumah yang baik seharusnya menggunakan?

a) Plafon
b) Terpal
c) Ijuk
d) Asbes

10. Apakah di tempat Anda pernah dilakukan penyuluhan tentang Rumah Sehat
dalam 3 bulan terakhir ini? Jika pernah, sebutkan kapan.
a) Pernah
b) Tidak pernah

11. Apakah di lingkungan Anda ada kegiatan kerja bakti membersihkan lingkungan?
Jika ada, seberapa rutinkah kerja bakti dilakukan?
a) Ada,……………………
b) Tidak ada

12. Alat apa saja yang berfungsi untuk memberihkan rumah yang Anda punya? (boleh
jawab lebih dari satu)

a) Sapu
b) Pel
c) Kemoceng
d) Pengki
e) Kain lap
f) Sikat WC
g) Ember
h) Sikat lantai
i) Tempat sampah
j) Sapu Lidi