Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENOLAKAN

Yang bertanda yangan di bawah ini :

Nama : L/P
Umur : Th
Alamat :

Dengan ini saya membuat penolakan rujukan anak saya:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menolak untuk di bawa kerumah Sakit dengan Alasan :

1.
2.

Demikian surat penolakan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila tejadi
sesuatu di kemudian hari saya tidak akan menuntut .
Sekian terima kasih

Tangerang , 2017

Anda mungkin juga menyukai