Nama : L/P
Umur : Th
Alamat :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
1.
2.
Demikian surat penolakan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila tejadi
sesuatu di kemudian hari saya tidak akan menuntut .
Sekian terima kasih
Tangerang , 2017