PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

MA
JA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KECAMATAN LARANGAN

N GE A
S TH PR
I W IC AR A EB A H ING

Jalan Raya Barat Larangan –Brebes 52262 Telp. (0283) 6183928

Brebes, 29 April 2019

Nomor : ........... Kepada,

Lampiran : 2 lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Surat Permohonan Pemuda dan Olahraga
Penggantian Jenis PTK baru Kabupaten Brebes
pada Aplikasi Dapodik Di Brebes

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Kepala
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Brebes untuk melakukan
Penggantian Jenis PTK baru pada aplikasi Dapodik SD Negeri Petunjungan 04
UPTD Dikpora Kec. Bulakamba, atas nama:
Nama : NOVI UTOMO, S.Pd
Tempat, Tgl. Lahir : Brebes, 10 November 1985
NIP : 19851110 201903 1 009
NIK : 332914101185005
Agama : Islam
Ijazah terakhir : S1 PJKR
Jurusan / Tahun Lulus : Guru Mapel / 2010
Mapel / Guru Kelas : Penjaskes
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Fotocopy Legalisir SK CPNS
2. Fotocopy Legalisir SPTM
Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Sekolah

SRI NURANI, S.Pd

NIP. 19630324 198405 2 002
Tembusan :
1. Ka UPTD Dikpora Kec. Bulakamba
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
MA
JA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KECAMATAN LARANGAN

N GE A
S TH PR
I W IC AR A EB A H ING

Jalan Raya Barat Larangan –Brebes 52262 Telp. (0283) 6183928

Larangan, 3 Mei 2019

Kepada
Yth: Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Brebes
di
Brebes

SURAT PENGANTAR
Nomor: 421.7 / / 2019

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Berkas Permohonan 1 bendel Dikirim dengan hormat,

Penggantian Jenis PTK Baru sebagai laporan.
pada Aplikasi Dapodik SD Negeri
Karangbokong 02 UPTD Dikpora
Kecamatan Larangan

Kepala UPTD Dikpora

Kec. Larangan
Kasubag TU

AHMAD KUSNENDAR, S.Si

NIP.19741208 200501 1 008