LAMPIRAN

Lampiran 1. Persetujuan Responden (Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di baah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
Blok Kamar :
Menyatakan persetujuan saya untuk membantu dengan menjadi subyek dalam penelitian yang
dilakukan oleh :
Nama : Arum Murti Palupi
Judul : Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian scabies pada narapidana di
blok A Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Narkotika Jakarta.
Prosedur penelitian ini tidak menimbulkan resiko atau dampak apapun terhadap saya dan
keluarga saya. Saya telah diberikan penjelasan mengenai hal tersebut di atas dan saya telah diberi
kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum di mengerti dan telah mendapat jawaban
yang jelas dan benar serta kerahasiaan jawaban yang saya berikan dijamin sepenuhnya oleh peneliti.

Jakarta, .................................. 2019

(Arum Murti Palupi)

 KUESIONER

Gejala Skabies dan Pengetahuan Warga binaan Pemasyarakatan (WBP)

Mengenai Skabies di Lapas Narkotika Klas IIA Jakarta
Pada Tahun 2019

A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Usia :
5. Kelas :
6. Kamar :
7. Lama tinggal di Lapas :
a. > 1 tahun b. < 1 tahun
8. Lama menetap di Lapas :
a. 24 jam/hari b. < 24 jam/hari

B. Gejala Skabies
1. Apakah anda mengalami rasa gatal dan kemerahan pada kulit di malam hari dengan
bintik-bintik kecil dalam 2 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah rasa gatal tersebut berasal dari lesi/luka yang terdapat pada kulit anda ?
a. Ya
b. Tidak
3. Dimanakah rasa gatal dan lesi/ luka itu muncul? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sela-sela jari tangan
b.Daerah sekitar kemaluan
c. Siku bagian luar
d. kulit sekitar payudara
e. Dubut
f. Perut bagian bawah
g. Lipatan ketiak
h. Lain-lain, sebutkan _____________________________
C. Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendengar apa itu penyakit skabies?
a. Pernah, lanjut ke pertanyaan B2
b. Tidak pernah
2. Jika “pernah” apa penyebab penyakit skabies?
a. Adanya tungau Sarcoptes scabiei
b. Karena kuman
c. Pengaruh dari garukan
3. Apa saja tanda-tanda penyakit skabies?
a. Bintik-bintik kecil sampai besar berwarna kemerahan dan bernanah
b. Gatal pada malam hari dan terasa panas
c. Timbulnya nanah
4. Pada bagian tubuh mana saja penyakit scabies sering diderita oleh seseorang?
a. Selajari, ketiak, pinggang, alat kelamin, siku, dan bagian depan pergelangan
b. Bagian yang sering tertutup
c. Kebanyakan bagian kelamin
5. Bagaimana cara penularan penyakit skabies?
a. Kontak langsung dengan kulit dan kontak tidak langsung (melalui pakaian, handuk,
sprei, dan peralatan lain yang digunakan oleh penderita)
b. Hanya melalui kontak langsung dengan kulit
c. Hanya melalui pakaian dan tempat tidur saja
6. Siapa saja yang dapat menderita penyakit skabies?
a. Semua golongan umur, namun lebih sering pada remaja
b. Pada golongan remaja saja
c. Hanya pada golongan umur tertentu saja
7. Apakah penyakit scabies dapat ditularkan dengan saling menukar pakaian dengan
penderita skabies?
a. Ya, dapat menularkanpenyait
b. Hanya dapat menular jika daya tahan tubuh tidak kuat
c. Tidak menularkan pernyakit
8. Apakah penderita penyakit scabies sebaiknya dikarantina/dipisahkan?
a. Tidak perlu dikarantina/ dipisahkan, hanya perlu dilakukan pengobatan secara
teratur dan tidak tukar menukar peralatan pribadi dengan penderita
b. Perlu dikarantina/ dipisahkan
c. Tidak tahu
9. Upaya apa yang perlu dilakukan untuk memutuskan mata rantai penyakit skabies?
a. Disinfeksi serentak pada pakaian, sprei, dan pengobatan serentak
b. Menjaga jarak dengan orang lain bila menderita skabies
c. Tidak tahu
10. Bagaimana cara menghindari penyakit skabies?
a. Mandi minimal 2 kali sehari, tidak tukar menukar peralatan pribadi dan menjaga
kontak langsung dengan penderita skabies
b. Mandi kurang dari 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan menjaga kontak
langsung dengan penderita skabies
c. Tidak tahu
11. Bagaimana penularan penyakit skabies di lingkungan Lapas?
a. Cepat
b. Lambat
c. Tidak tahu
12. Apakah ada kaitanya antara kejadian scabies dengan kebersihan lingkungan?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
13. Apakah kutu/tungau Sarcoptes scabiei hanya bisa berkembang biak di air yang
kotor?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
14. Apakah hanya air yang merupakan media penularan penyakit skabies?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
15. Apakah penyakit skabies dapat sembuh dengan pemberian bedak saja?
a. Bisa
b. Tidak bisa
c. Tidak tahu
 Lembar Observasi Personal Hygiene Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
Lapas Narkotika Klas IIA Jakarta
Tahun 2019

Berilah tanda ceklis ( √ ) pada kolom kosong di bawah ini, berdasarkan pertanyaan
atau pengamatan terhadap responden!

1. Kebersihan Pakaian Ya Tidak

Mengganti pakaian dua kali sehari ( ) ( )

Tidak pernah bertukar pakaian sesama WBP ( ) ( )

Mencuci pakaian menggunakan detergen ( ) ( )

Menyetrika baju ( ) ( )

Tidak merendam pakaian disatukan dengan pakaian WBP yang

( ) ( )
lain

Menjemur pakaian di bawah terik matahari ( ) ( )

2. Kebersihan Kulit Ya Tidak

Mandi dua kali sehari ( ) ( )

Mandi menggunakan sabun ( ) ( )

Menggosok badan dengan spons saat mandi ( ) ( )

Mandi menggunakan sabun sendiri ( ) ( )

Mandi setelah melakukan olahraga ( ) ( )

Tidak menggunakan sabun mandi (batangan) bersama WBP lain ( ) ( )

3. Kebersihan Tangan dan Kuku Ya Tidak

Mencuci tangan setelah membersihkan kamar mandi ( ) ( )

Memotong kuku sekali seminggu ( ) ( )

Mensusi tangan menggunakan sabun sesudah BAB/BAK ( ) ( )

Menyikat kuku menggunakan sabun saat mandi ( ) ( )

 4. Kebersihan Genitalia Ya Tidak

Mengganti pakaian dalam sesudah mandi ( ) ( )

Mencuci pakaian dalam menggunakan detergen ( ) ( )

Ketika mandi membersihkan alat genital ( ) ( )

Menjemur pakaian dibawah terik matahari ( ) ( )

Membersihkan alat genital setiap sesudah BAB/BAK ( ) ( )

Tidak merendam pakaian dalam dijadikan satu dengan WBP lain ( ) ( )

5. Kebersihan Handuk Ya Tidak

Menggunakan handuk sendiri ( ) ( )

Menjemur handuk setelah mandi ( ) ( )

Tidak mencuci handuk bersamaan atau dijadikan satu dengan

( ) ( )
WBP lain

Tidak menggunakan handuk bergantian dengan teman ( ) ( )

Menjemur handuk di bawah terik sinar matahari ( ) ( )

Menggunakan handuk dalam keadaan kering tiap hari ( ) ( )

6. Kebersihan Kasur dan Sprei Ya Tidak

Sprei tidak digunakan untuk bersama-sama ( ) ( )

Tidur di kasur sendiri ( ) ( )

Tidak ada WBP lain yang tidur di kasur sendiri ( ) ( )

Menjemur kasur tiap dua minggu sekali ( ) ( )

Mengganti sprei sekali seminggu ( ) ( )

Tidak mencuci sprei dijadikan satu dengan WBP lain ( ) ( )

 Lembar Observasi
Nama Kamar :
Tanggal :

Variabel Kriteria

1.40-70%

Kelembaban 2.< 40%

3.> 70%

1.> 5% dari luas lantai

Ventilasi
2.< 5% dari luas lantai

1.> 8 m2 untuk 2 orang

Kepadatan Hunian Lapas
2.< 8 m2 untuk 2 orang
 Lembar Observasi
Dukungan Pihak Lapas Narkotika Kla IIA Jakarta Mengenai Skabies
di dalam Lapas Narkotika Klas IIA Jakarta

Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jabatan :
4. Lama tinggal di Lapas :
a. > 1 tahun b. < 1 tahun
5. Lama menetap di Lapas :
a. 24 Jam/hari b. < 24 jam/hari

a. Upaya Promotif Ya Tidak

Memberitahu Warga Binaan Pemasyarakatan mengenai personal

( ) ( )
hygien
Memberitahu Warga Binaan Pemasyarakatan mengenai
( ) ( )
kebersihan lingkungan

Membina kader kesehatan ( ) ( )

b. Upaya Preventif Ya Tidak

Membuat peraturan tertulis tentang personal hygiene ( ) ( )

Membuat peraturan tertulis tentang kebersihan lingkungan ( ) ( )

Memberikan sanksi yang tegas jika melanggar peraturan tersebut ( ) ( )

Mengontrol kebersihan kamar secara rutin ( ) ( )

c. Upaya Kuratif Ya Tidak

Mengecek kesehatan WBP setiap hari ( ) ( )

Merujuk WBP yang sakit ke Dokter Klinik ( ) ( )

Merujuk WBP yang sakit sedang atau berat ke rumah sakit ( ) ( )

Memberikan perhatian kepada WBP yang sakit ( ) ( )

d. Upaya Rehabilitatif Ya Tidak

Memantau kesehatan WBP yang baru pulih ( ) ( )

Mengingatkan WBP untuk menjaga kesehatan dan kebersihan

( ) ( )
saat baru pulih