DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap Muhammad Ridha, ST,M.T

2 NIP 198208092015041001

3 Pangkat dan golongan ruang III/b, Penata Muda Tingkat I

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir Banda Aceh/ 09 Agustus 1982

5 Jenis Kelamin Pria

6 Ag a m a Islam

7 Status perkawinan Kawin

8 Alamat a. Jalan Agraria

rumah
9 b. Kelurahan / Desa Mulia

10 c. Kecamatan Kuta Alam

11 d. Kabupaten / Kota Banda Aceh

12 e. Propinsi Aceh

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 173

badan
14 b. Berat badan (kg ) 89

15 c. Rambut Ikal

16 d. Bentuk muka Oval

17 e. Warna kulit Sawo Matang

18 f. Ciri-ciri khas Tahi Lalat di Tanggan Kanan

19 g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby ) Membaca

*) Coret yang tidak perlu

 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 37 1994 Banda Aceh Rosminah, M.BA

2 SLTP SLTP 9 1997 Banda Aceh Dra. Dina Iriani

3 SLTA SMU 2 IPA 2000 Banda Aceh Dra. Hj. Darwati

AS, M.Sc

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1 Unsyiah Teknik Sipil 2007 Banda Aceh Prof.Dr.Ir.

Husaini, M.Sc

9 S2 Unsyiah Teknik Sipil 2011 Banda Aceh Prof.Dr.Ir.

Syamsul Rizal

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn
No. Nama/Kursus/Latihan Lulus/Surat Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn
Keterangan Tahun
1 2 3 4 5 6
1 Sertifikasi Tenaga Ahli 28 April s/d 3 Mei 2014 Banda Aceh
Teknik Jalan dan 2014
Jembatan (HPJI)
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5
1 Malaysia, Singapura dan
Wisata Akhir Tahun 2008 1 Minggu Sendiri
Thailad

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1 Nafa Suraiya, SPdI Piyeung Datu, 05/01/1986 03/12/2009 Guru Swasta
Montasik
 6

3. An a k
Tempat Tanggal
No. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan
lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

1 Daffa Syarafana Perempuan Aceh 18/08/2010

Besar

2 Muhammad Faith Al- Laki-laki Banda 15/02/2014

Muzaffar Aceh

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 Zakaria Ahmad

2 Syamsiah Ishak

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
1 Muhammad Hasan

2 Nyak Cut Mardhiah

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin lahir / umur
1 2 3 4 5 6
1 Evi Zahriani, Amd Perempuan 27/10/1971 PNS

2 Dr. Ali Irsal, SpoG Laki-laki 11/02/1973 PNS

3 Musfirin, ST Laki-laki 10/12/1974 Swasta

4 Fahimuddin, Amd Laki-laki 04/11/1978 Swasta

 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
1 Palajar Islam Indonesia Wk. Ketua I PII 2001-2002 Banda Aceh Munawarsyah
Fakultas Teknik

2 Himpunan Mahasiswa Anggota 2002-2003 Banda Aceh Subhan

Islam

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
 8

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

Banda Aceh 2 Desember 2015

Yang membuat,

( Muhammad Ridha, ST,M.T)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 9

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ridha, ST,M.T

Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 9 Agustus 1982
Agama : Islam
Alamat : Jl. Agraria, Dsn. Malahayati, Kel. Mulia, Banda Aceh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, 2 Desember 2015.

Yang membuat pernyataan

Muhammad Ridha, ST,M.T