FORIVULIR KLAIM ASURANSI

ATTENDING PHYSICIAN STATE]VENT ACCIDENT & 6ICKNESS,

PERNYATAAN DOKTER YANG MERAWA| UNTUK KECELAKAAN/SAKi
Th€ po,:cy 'rooo'/insured is.eponsib'€ forlhe comp,ei,on o.thts forn or own oxoenses
,.emagang Polts/Fesene batkewelban menyefahken pemyatean tnl atas blrya sondhl
.Palient's Name

'[,3i7,1,]Ti1,",1[iil],";,m
m n]_T_T-l -n f]
.Dale of Bidh
fanggal Lahh
trm
. Descriplion of the accidenrsickri€ss
Alasan perawalan ini

.NalJre o'srckness or.i.jur],

loesc.ibe con pt,car on s if any)/ Dragnosis
o'egnosa Uetaskan Nomptikastnya bita ada)

.When did symproms tirst apoea. o. accrdent happen ? When oio palient fi-st co.sutt you fo'thts co^dilton?

mIl
Kapan geiala peftama kaii diketahui/te4adt ? Kapan paslen paflama kall b.rcbat untuk kondtst ini ?

.Has pat'enr ever l-ao sarne or s,mitar condit,on ? t-t v". Tl N^

T]] tT lf" Yes stale when and descibo
Apakah pasten pemah dinwat sabetumnya untuk kondtsi int? L) l-a- l) iia"* Jika t'Yat', kapan clan jetaskan

.The.aov that had orven

fenr;iians dibehkan
.Nalure of sL.g cal orocsdL,e f a.) .doscaoe tu[y/
Jetaskan opeftsl yang .! akukah, ltka ada GeLia tangkap)

. e date of trealns - t ard i-dicatg ocanol of peatment

G i!
xepan ctan cllmana petawattn ditakukan
l--1 Officd
I I rempat Pnktek ! Hospilal

.ls palient stillunoe. your caro ior lt^ s cono troo ?

llY6sllN6
Apakah pasi€n akdn t€tap datam petatuatan ancla untuk kondtsl tnt ?
ll y, l)
mm
riaa*
.lf dlscharoed. oive dates
Jlka dai, sejak kapan

.When was oaient tora ydtsab,e \-naote to woa) ? TO

Beapa lama pasien latizhat t;ta! ? Dan Hlngga
Ket tangan/Catatan Lainya

sava va-o o-ra'odla-ga. o oa^al' r' . oe"qd.

'r ne-oe.
o€Nar
<ar <ua5d <eoaoa do<ter .umah sa{t. <h. 1 pe--saraa^ asL.alsr arn sena nsrirLs, v:nd
r sy" a". r""0"-* roi. i,.,
y-o lrpe.r,L" j j;:q iJ";,i.;;# .::r";"jffii:,:
:":1:lT::,i.1i:"1."::r:'^,al.
ini tidak meijadi eueu apabia -o!q-N d""i" a""
,""i,.qe" "
""y" "'"r;;;;i;;;il;i;;;;;;y;;;;X;ffTi "#;-"f;"J;:i:,6"y1,lli1;ii]"ffil:1il#1:":

Patient s Srgnature/ Da16 Siqn

Signature and Name of phvsician or Surooon
Tanggat dan Tanda fangan p;sien
Tancla tangan dan nama Dokte. atau D..'Aedah