Critical Appraisal

Intraoperative Blood Loss During Orthognathic Surgery: A Comparison of

Remifentanil-Based Anesthesia With Sevoflurane or Isoflurane
Yumiko Wakasugi, Nobuyuki Matsuura, Tatsuya Ichinohe

Disusun Oleh :
Ryan Juliansyah

Pembimbing :
dr. Lukas Handoko, Sp.An

KEPANITERAAN ILMU ANESTESIOLOGI

RS SUMBER WARAS JAKARTA
PERIODE 11 MARET 2019 – 13 APRIL 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
1. Pendahuluan
Bedah mulut dan maksilofasial (OMS), khususnya, bedah ortognatik, dilakukan di area
aliran darah tinggi, termasuk mukosa mulut dan sumsum tulang. Kehilangan darah
selama operasi dapat menghalangi bidang visual, memperpanjang waktu operasi, dan
meningkatkan risiko perlunya dilakukan transfusi darah. Kehilangan darah perlu
dikendalikan selama operasi untuk memastikan operasi berlangsung dengan lancar,
untuk menghindari risiko dengan transfusi darah, dan untuk mengurangi komplikasi
pasca operasi. Anestesi yang mudah menguap seperti isoflurane dan sevoflurane
sekarang banyak digunakan dalam OMS. Penelitian sebelumnya pada kelinci
menunjukkan bahwa isoflurane meningkatkan aliran darah di mukosa lidah. Studi lain
menunjukkan bahwa isofluran meningkatkan aliran darah lebih banyak daripada
sevofluran di sumsum tulang mandibula dan jaringan mulut lainnya pada kelinci.
Penelitian klinis telah menunjukkan bahwa isofluran meningkatkan aliran darah di
mukosa mulut dan sevofluran mengurangi mikrosirkulasi di bawah lidah. Analgesik
narkotika seperti fentanyl dan remifentanil juga banyak digunakan untuk
menghilangkan rasa sakit selama OMS dengan anestesi umum. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa, seperti halnya anestesi yang mudah menguap, analgesik
narkotika ini juga mempengaruhi aliran darah jaringan mulut. Penelitian pada kelinci
menunjukkan bahwa fentanyl mengurangi aliran darah di mukosa mulut, dan penelitian
lain menunjukkan bahwa remifentanil mungkin berguna untuk OMS karena
mengurangi aliran darah di sumsum tulang mandibula tanpa secara nyata mengurangi
tekanan darah. Penelitian klinis telah menunjukkan bahwa dibandingkan dengan
fentanyl, remifentanil mengurangi kehilangan darah dan memungkinkan hipotensi
intraoperatif tanpa efek samping yang serius. Satu studi melaporkan bahwa selama
operasi septum hidung tanpa penggunaan remifentanil secara bersamaan, kehilangan
darah lebih besar dengan isofluran daripada dengan sevofluran. Beberapa penelitian
telah membandingkan kehilangan darah selama OMS ketika remifentanil digunakan
sebagai tambahan untuk anestesi inhalasi. Juga, tidak jelas apa efek kombinasi
penggunaan isofluran dengan potensi vasodilatasi yang kuat dan remifentanil terhadap
kehilangan darah.
2. Tujuan Penelitian
Membandingkan kehilangan darah intraoperatif anestesi inhalasi isoflurane berbasis
remifentantil dengan anestesi inhalasi sevoflurane berbasis remifentanil selama operasi
ortognatik.
a. Gambaran Umum Penelitian
Enam puluh empat pasien yang memenuhi kriteria penelitian dibagi secara acak
menjadi dua kelompok dimana 32 pasien menerima isoflurane dan 32 pasien
lainnya menerima sevoflurane. Kemudian dilakukan penilaian terhadap kehilangan
darah intraoperatif pada kedua kelompok.
3. Metode Penelitian
 PICO:
o P : Orang dewasa yang menjalani operasi ortognatik
o I : Anestesi inhalasi isoflurane berbasis remifentantil
o C : Anestesi inhalasi sevoflurane berbasis remifentanil
o O : Tidak terdapat perbedaan signifikan antara isoflurane dengan sevoflurane
dalam hal kehlangan darah intraoperatif
 Kriteria inklusi:
o Pasien berusia 16 hingga 50
o ASA I atau II
o Dijadwalkan untuk osteotomi Le Fort I dan osteotomi ramus sagital split pada
mandibula di Rumah Sakit Chiba Tokyo Dental College
 Kriteria eksklusi:
o Penyakit jantung yang berat
o Penyakit hati yang berat
o Penyakit ginjal yang berat
o Penyakit muskular
 Desain studi: Randomized controlled trial
o Metode Pengumpulan Data
 Pasien yang terdaftar diacak menggunakan tabel pengacakan sebelum
operasi untuk kelompok sevoflurane (Sevo) atau kelompok isoflurane (Iso).
 Anestesi diinduksi menggunakan atropin sulfat 0,01 mg/kg (≤ 0,5 mg/kg),
2 mg/kg fentanyl sitrat, dan 2 mg/kg propofol. Relaksasi otot dicapai
dengan menggunakan rocuronium bromide 0,6 mg/kg sebelum intubasi
nasotrakeal dilakukan.
  Anestesi dipertahankan dengan 3 L/menit udara, 1 L/menit oksigen, dan
 Sevoflurane konsentrasi end-tidal 1,4%
atau
 isoflurane konsentrasi end-tidal 0,9%
(minimum alveolar concentration [MAC] kedua kelompok 0,8).
 Relaksasi otot dicapai dengan pemberian kontinu rocuronium bromide 5
mg/kg/menit.
 Remifentanil diinfuskan kontinu 0,05 - 0,5 mg/kg/menit untuk
mempertahankan tekanan darah rata-rata (MBP) selama anestesi 60-65 mm
Hg.
 Ketika MBP lebih rendah dari 60 mm Hg selama lebih dari 5 menit, 2
hingga 8 mg efedrin hidroklorida diberikan, tergantung pada MBP.
 Larutan lidokain 1% dengan 1: 100.000 epinefrin disuntikkan ke bagian
yang akan dioperasi.
 Konsentrasi karbon dioksida end-tidal dipertahankan 35-45 mmHg selama
anestesi pada kedua kelompok menggunakan ventilasi mekanis terkontrol.
 Larutan ringer astetat diberikan 8 mL/kg/jam untuk infus cairan selama
operasi.
 Pemantauan kontinu sementara pasien berada di bawah anestesi melibatkan
oksimetri nadi, pengukuran tekanan darah non-invasif, elektrokardiogram,
pengukuran tekanan arteri invasif dengan kanulasi arteri radial, pengukuran
indeks bispektral (BIS), dan konsentrasi gas anestetik end-tidal. Nilai
tekanan darah sistolik (SBP), MBP, tekanan darah diastolik (DBP), denyut
jantung (HR), dan BIS dicatat setiap 5 menit, dan kehilangan darah akhir
diukur pada akhir operasi. Durasi operasi, durasi anestesi, volume infus
cairan, dan rata-rata laju infus remifentanil juga dicatat.
 Ketika konsentrasi hemoglobin darah pada penjahitan kurang dari 10 g/dL,
transfusi darah autologous dimulai setelah pengukuran kehilangan darah
akhir.
 Variabel penelitian:
o Variabel luaran primer adalah kehilangan darah.
o Variabel demografis termasuk usia, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan,
dan indeks massa tubuh (BMI).
 o Variabel waktu adalah durasi operasi dan durasi anestesi.
o Variabel terkait pembedahan dan anestesi adalah HR, SBP, MBP, koefisien
variasi dalam MBP (CVMBP), DBP, laju infus remifentanil, dan nilai BIS.
o Variabel lain yang digunakan adalah volume total anestesi lokal, jumlah total
epinefrin yang terkandung dalam larutan anestesi lokal, dan jumlah total efedrin
hidroklorida untuk meningkatkan hipotensi.
o HR, SBP, MBP, DBP, dan BIS dihitung sebagai nilai rata-rata selama operasi.
Nilai-nilai disajikan sebagai mean ± standar deviasi.
 Analisis statistik:
o Perikiraan ukuran sampel minimum adalah 31 pasien berdasarkan:
 Penelitian sebelumnya yang membandingkan kehilangan darah selama
operasi ortognatik antara anestesi sevoflurane dan desflurane
 α 0,05
 β 0,2
 Pada penelitian ini diambil 32 pasien untuk tiap kelompok
o Data yang diperoleh dianalisis secara statistik menggunakan
 Student t-test yang tidak berpasangan untuk analisis antara kedua
kelompok.
o P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

4. Hasil Penelitian
4.1 Penjelasan Hasil Penelitian
• Penelitian ini melibatkan 64 pasien.
• Tidak ada perbedaan yang diamati antara 2 kelompok dalam hal jenis kelamin,
usia, tinggi, berat, IMT, durasi operasi, durasi anestesi, volume total anestesi
lokal, atau jumlah total epinefrin, distribusi ahli bedah, HR intraoperatif, SBP,
MBP, dan DBP.
• Kecepatan infus remifentanil secara signifikan lebih rendah pada kelompok Iso
daripada pada kelompok Sevo (P = 0,004).
• Jumlah total efedrin hidroklorida yang diberikan secara signifikan lebih besar
pada kelompok Iso daripada pada kelompok Sevo (P = 0,008; Tabel 2).
• BIS secara signifikan lebih rendah pada kelompok Iso daripada di kelompok
Sevo (P <0.001).
 • CVMBP secara signifikan lebih besar pada kelompok Iso daripada kelompok
Sevo (P = 0,04).
• Kehilangan darah intraoperatif adalah 4,00 ± 1,98 mL/kg pada kelompok Sevo dan 4,79
± 3,22 mL/kg pada kelompok Iso.
• Pada analisis  perbedaan tidak signifikan.
• Tidak ada efek samping intraoperatif yang diamati dalam penelitian kami.
4.2 Kesimpulan Hasil Penelitian
 Penelitian randomized controlled trial ini menyimpulkan bahwa dalam perbandingan
kehilangan darah intraoperatif dengan anestesi berbasis remifentanil dengan
sevoflurane atau isoflurane selama operasi ortognatik, tidak ada perbedaan yang
diamati antara kedua kelompok.
5. Keterbatasan dan Kekuatan Penelitian
 Keterbatasan dan kekuatan penelitian:
1. Keterbatasan: ahli anestesi tidak di “blinding” terhadap alokasi terapi.
2. Kekuatan penelitian: seluruh protokol anestesi dan pencatatan luaran penelitian
dilakukan sama pada kedua kelompok kecuali pada alokasi terapi penelitian.
6. Kesimpulan dan Saran Telaah Kritis Jurnal
6.1 Kesimpulan
 Studi ini memberikan bukti bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari
kehilangan darah intraoperatif antara berbasis remifentanil dengan sevoflurane atau
isoflurane selama operasi ortognatik.
 Kesimpulan penelitian: Penelitian ini valid, penting dan dapat digunakan sebagai
referensi untuk penelitian selanjutnya tentang anestesi pada operasi ortognatik.
6.2 Saran
 Diharapkan pada penelitian selanjutnya, dilakukan penelitian serupa untuk populasi
pasien yang lebih besar untuk membandingkan kehilangan darah selama operasi antara
isoflurane, sevoflurane, dan desflurane.
6.3 Telaah Jurnal
Validasi: Uji Klinis Acak (Randomized Clinical Trial)

R – Was the assignment of patients to treatments randomised?

This paper: Yes √ No  Unclear 
Comment: Pertanyaan penelitian dinyatakan dengan jelas, yaitu pasien yang terdaftar
diacak menggunakan tabel pengacakan sebelum operasi untuk kelompok sevoflurane
(Sevo) atau kelompok isoflurane (Iso). Yang kemudian akan menjalani operasi dengan
protokol anestesi dan operatif yang sama kecuali pada pemberian agen inhalasi selama
maintenance anestesi, dimana kelompok sevoflurane diberikan sevoflurane 1,4% sementara
kelompok isoflurane diberikan isoflurane 0,9%.
R – Were the groups similar at the start of trial?

This paper: Yes√ No  Unclear 

Comment: Pertanyaan penelitian dinyatakan dengan jelas, yaitu tidak ada perbedaan yang
diamati antara 2 kelompok dalam hal jenis kelamin, usia, tinggi, berat, IMT.

A – Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?

This paper: Yes √ No  Unclear 
Comment: Pada penelitian ini seluruh protokol seperti pemasangan jalur IV, induksi
anestesi, penggunaan muscle relaxan, oksigenasi, protokol pemberian remifentanil,
penanganan tekanan darah yang rendah menggunakan efedrin, anestesi lokal
mempertahankan konsentrasi karbon dioksida, serta pengukuran yang dilakukan adalah
sama untuk kedua kelompok. Kecuali dari jenis anestesi yang digunakan (isofluran dan
sevofluran), yang merupakan terapi yang dibandingkan dalam penelitian.
A – Were all patients who entered the trial accounted for And were they analysed in
the groups to which they were randomised?
This paper: Yes √ No  Unclear 
Comment: Pada penelitian ini tidak terdapat loss to follow up dan seluruh enam puluh empat
pasien dianalisis dalam kelompok mereka masing-masing.
M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept “blind” to
which treatment was being received?
This paper: Yes  No √ Unclear 
Comment: Pada penelitian ini baik ahli anestesi, dan perawat yang terlibat tidak “dibutakan”
terhadap alokasi terapi yang diberikan.
What were the results?
How are the results presented?
Comment:
1. Kehilangan darah intraoperatif adalah 4,00 ± 1,98 mL/kg pada kelompok Sevo dan
4,79 ± 3,22 mL/kg pada kelompok Iso.
Pada analisis  perbedaan tidak signifikan.

2. Tidak ada efek samping intraoperatif dalam penelitian ini