FORMULIR ASUHAN GIZI

RUANG : ANGGREK KELAS : 1 NO.RM :

NAMA : LIE SOEI TJHOIJ Jenis Kel : LK PR Tgl.Lahir/Umur : 30-04-1959 / 58th

Tanggal : 26 Oktober 2017

Diagnosis Medis : Tumor Otak, DM, HT
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB: kg IMT: kg/m 2 Lingkar lengan atas (LLA):
TB: cm (IMT normal 18.5 – 24.9 kg/m2) Tinggi lutut (TL):

Biokimia/ Penunjang

Klinik/Fisik
Tensi: MmHg Respirasi: x/menit
Nadi: x/menit Suhu : 0C

Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Gejala Gastrointestinal: Ya Tidak
 Telur 1. Anoreksia
 Susu sapi & produk olahannya 2. Mual
 Kacang kedelai/kacang tanah 3. Muntah
 Gluten/gandum 4. Diare
 Udang
 Ikan Ada gangguan menelan Ya Tidak
 Hazelnut/Almond

Pola Makan: Riwayat Personal:

Sebelum sakit makan biasa 3 x/hari, cemilan 2 kali/hari
Tidak ada pantangan

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit di keluarga :

Riwayat DM & HT, -

DIAGNOSIS GIZI
1. Asupan energy inadekuat 2.Perubahan nilai lab terkait 3. penurunan kebutuhan Na terkait
berkaitan dengan berkurangnya metabolism KH disebabkan peningkatan tekanan darah ditandai
kemampuan untuk mengkonsumsi gangguan metabolic ditandai dengan TD 160/90, dan ada riwayat HT
energy dalam jumlah cukup ditandai riwayat DM
dengan estimasi asupan energy dari
diet kurang dari kebutuhan
INTERVENSI GIZI
Terapi Diet Prinsip Diet:
DM VI (1900K)
Bentuk Makanan: MB ML MS MC
Rendah Garam
Cara Pemberian : via oral via NGT/Sonde

Konseling Gizi/Edukasi:
Preskripsi Diet:
Cair @250cc (6x pemberian)

Tujuan Diet:
Memenuhi kebutuhan energy & zat gizi sesuai kebutuhan

MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi diet cair , apabila kondisi membaik, diet akan dikombinasi dengan makanan lunak.

Tanda tangan,

(_____________________)
Dietisien/Ahli Gizi
 FORMULIR ASUHAN GIZI
RUANG : ICU KELAS : NO.RM :

NAMA : ABI DWI .S Jenis Kel : LK PR Tgl.Lahir/Umur :

Tanggal : 11 November 2017

Diagnosis Medis : ITP Kronis
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB: kg IMT: kg/m 2 Lingkar lengan atas (LLA):
TB: cm (IMT normal 18.5 – 24.9 kg/m2) Tinggi lutut (TL):

Biokimia/ Penunjang

Klinik/Fisik
Tensi: MmHg Respirasi: x/menit
Nadi: x/menit Suhu : 0C

Pasien dalam kondisi lemah, bed rest, sesak, batuk

Riwayat Gizi
Alergi Makanan: Ya Tidak Gejala Gastrointestinal: Ya Tidak
 Telur 5. Anoreksia
 Susu sapi & produk olahannya 6. Mual
 Kacang kedelai/kacang tanah 7. Muntah
 Gluten/gandum 8. Diare
 Udang
 Ikan Ada gangguan menelan Ya Tidak
 Hazelnut/Almond

Pola Makan: Riwayat Personal:

Sebelum sakit makan biasa 3 x/hari, cemilan 2 kali/hari
Tidak ada pantangan
Saat dirawat nafsu makan menurun, asupan minim, 2-
3sdm/jam makan

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit di keluarga :

-

DIAGNOSIS GIZI
1.Asupan energy kurang berkaitan
dengan tidak adanya nafsu makan
pasien ditandai dengan pasien hanya
menghabiskan 2-3sdm dari tiap
makanan yang disajikan
INTERVENSI GIZI

Terapi Diet Prinsip Diet:

Bentuk Makanan: MB ML MS MC
Cara Pemberian : via oral via NGT/Sonde Konseling Gizi/Edukasi:

Preskripsi Diet:

Tujuan Diet:
Memenuhi kebutuhan energy & zat gizi sesuai kebutuhan

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda tangan,

(_____________________)
Dietisien/Ahli Gizi