LAPORAN KASUS PORTOFOLIO 5

Rujukan Seorang Laki-Laki Usia 58 Tahun dengan Syok

Hipovolemik Suspek Ruptur Arteri Brachialis Sinistra Vulnus
Laceratum Regio Axilla Sinistra, Rujukan dari Fasilitas Kesehatan
Primer ke Fasilitas Kesehatan Sekunder

Oleh :
dr. Yulinda Dwi Agarini

Dokter Pendamping :
dr. Handoko Sulistyo

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
WONOSOBO
2016
 STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. N
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kaliwiro
Tanggal masuk : 20 September 2015
Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2015
No. RM :

B. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Post tertusuk batang bambu di ketiak kiri
(Rujukan puskesmas dengan vulnus laceratum dan curiga ruptur arteri)

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Setjonegoro diantar
petugas kesehatan dari puskesmas dengan diagnosis vulnus laceratum dan
curiga ruptur arteri.
± 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku tertusuk batang
bambu di ketiak kiri saat sedang bekerja membersihkan pekarangan rumah.
20 menit kemudian pasien dibawa ke puskesmas terdekat. Di puskesmas
dibersihkan dan dijahit sementara, tetapi perdarahan yang keluar tidak juga
berhenti. Perdarahan sebanyak ± satu botol air mineral.
± 1 jam kemudian pasien dibawa dirujuk ke IGD RSUD Setjonegoro
karena perdarahan tidak berhenti dan pasien merasa lemas. Terpasang infus 1
jalur.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi atau kecelakaan sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat gangguan darah : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi dalam keluarga : disangkal
Riwayat gangguan darah : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway : bicara jelas, snoring (-), gargling (-), jalan nafas bebas
Breathing : RR 20 kali per menit, SaO2 96%, sesak (-), deviasi trakea (-),
JVP tidak meningkat.
Inspeksi thorax: jejas di thorax (-)
Palpasi Thorax: nyeri tekan (-),stem fremitus kanan=kiri
Perkusi thorax : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi thorax:
Cor : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : hemithorax dextra et sinistra simetris saat statis dan
dinamis, SD vesikuler +/+, ST -/-
Breathing adekuat
Circulation : Nadi: 120 kali per menit teraba lemah, akral dingin (+), Tekanan
darah : 90/palpasi, perdarahan aktif (-), hemodinamik tidak
stabil
Disability : GCS E4M6V5, pupil bulat isokor d=3 mm, RC +N/+N
Environment : VL regio axilla sinistra (+), hecting (+) perdarahan sudah
berhenti, saturasi perifer 97%

Secondary Survey
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
 Nadi : 120 x/ menit, reguler, isi dan tegangan lemah
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,60C
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor  3 mm / 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : Otoraghia (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran nnll (-)
Thorax : simetris statis dinamis, jejas (-)
: Cor : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus: Bunyi jantung I-II murni, bising (-)
Pulmo : I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Aus: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler, ST (-) ST (-)
ST (-)

Abdomen : I : datar, venektasi (-)

Aus: Bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : superior inferior

 Sianosis -/- -/-
Akral dingin +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus +/+ +/+
Status lokalis regio ketiak sinista:
Tampak VL (+) sudah dihecting situasi sebanyak 5 jahitan, tampon (+), darah (+),
perdarahan sudah berhenti.

D. DIAGNOSIS
Syok hipovolemik suspek ruptur arteri brachialis sinistra, vulnus laseratum regio
axilla sinistra

E. TERAPI
1. IVFD RL 2 jalur guyur 2000 cc lanjut maintanance 20 tpm
2. O2 2 liter/ menit
3. Eksplore perdarahan
4. Injeksi ATS 1500 IU
5. Injeksi Asam traneksamat 1 ampul iv
6. Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram
7. Rawat HCU

F. MONITORING
Monitor keadaan umum,, dan tanda vital
Rawat dokter spesialis bedah
G. Analisis Medikolegal

Pada kasus ini, pasien seharusnya dirujuk ke rumah sakit dengan cairan
intravena terpasang 2 jalur untuk menstabilkan hemodinamik pasien namun hal ini
belum dilakukan oleh tenaga kesehatan yang menangani pasien tersebut. Pasien
dirujuk dengan kondisi hemodinamik yang tidak stabil. Pasien juga belum
mendapatkan ATS padahal luka yang dialami cukup luas dan terkontaminasi. Kasus
ini melanggar UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52 yang
menyatakan bahwa pasien memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan secara
lengkap tentang tindakan medis dan mendapatkan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan medis. Kasus ini juga melanggar UU no 29 tahun 2004 tentang praktik
Kedokteran pasal 50 yang mengatur tentang hak dan kewajiban tenaga medis. Di
dalam Undang – Undang tersebut disebutkan bahwa tenaga medis memiliki
kewajiban untuk memberikan layanan medis menurut standar profesi (SP) dan
standar operasional prosedur (SOP) serta kebutuhan medis pasien.