LAPORAN KASUS KRONIK

MULTIGRAVIDA HAMIL 9-10 MINGGU DENGAN HEPATITIS B

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Tika Pratiwi B.D
dr. Safaatun

Oleh :
Intan Rensiska 112170043

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GUNUNG JATI
CIREBON
2019

1
 LAPORAN KASUS

1 Identitas Pasien
Nama : Ny. LK
Usia : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Megu Gede
Status Marital : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2 Anamnesis
a. Keluhan Utama
Pasien G3P2A0 usia kandungan 9-10 minggu mual dan pusing.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas untuk mengkonsultassikan kehamilanya
yang berusia sekitar 9-10 minggu. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini
yaitu mual dan pusing. Pasien memaparkan bahwa beberapa tahun lalu adik
pasien meninggal karena Hepatitis B. Kemudian pasien diminta untuk
melalakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil HbsAg (+).
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Penderita tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
 Riwayat diabetes melitus tidak ada
 Riwayat hipertensi tidak ada

2
d. Riwayat Keluarga :
Menurut pengakuan pasien, ada keluarga pasien yang memilki hepatitis B
yaitu adik pasien dan sudah meninggal.
e. Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat.
f. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien tinggal dirumah dengan suami dan kedua orang anaknya.
Sehari-hari pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien sering makan
diluar/ di sembarang tempat, pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.
g. Riwayat Transfusi
Pasien pernah melakukan transfusi 1x pada tahun 2012
h. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lama haid : 5-6 hari
 Banyak haid : ganti 3-4 pembalut/hari
 Nyeri haid : pada 1-2 hari pertama yang masih bisa ditahan tanpa
minum obat penahan sakit
i. Riwayat Perkawinan
 Usia menikah : 18 tahun
 Lama menikah : 11 tahun
 Jumlah pasangan : 1 pasangan
 Riwayat infeksi menular seksula : tidak ada
j. Riwayat kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun
k. Riwayat kehamilan/ abortus/ persalinan:
 Anak 1, laki-laki, BB lupa, cukup bulan, lahir spontan dibidan,
meninggal usia 2,5 tahun karena infeksi paru.

3
  Anak 2, perempuan, BB lupa, cukup bulan, lahir di dokter
l. Riwayat kehamilan sekarang :
 Gravida : G3P2A0
 Usia kehamilan : 9-10 minggu
 HPHT : 25-3-2019
 Tafsiran persalinan : 2-1-2020
 Imunisasi : sudah suntik TT 1x pada bulan ke -7
kehamilan
 ANC : total 2x di Puskesmas
 Keluhan selama hamil : mual-mual pad awal kehamilan hingga 2
bulan
 Obat rutin saat hamil : tablet penambah darah dan vitamin hamil
 Pemeriksaan darah : HbsAg (+)
3 Pemeriksaan Fisik.
A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan gizi : BB sebelum hamil 55kg, BB saat ini 52kg

Tanda-tanda vital :

 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup
 Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,60C

4
B. Pemeriksaan Sistem
 Kepala :
 Rambut : warna rambut hitam , distribusi merata, tidak ada
kelainan kulit kepala
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 Hidung : deviasi septum (-/-), secret (-/-)
 Telinga : normotia, tidak ada kelainan kulit
 Mulut : tidak kering, lidah tidak kotor
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB
 Thoraks
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapangan paru, wheezing dan
ronkhi tidak ada. BJ I/II normal, tidak ada bising
jantung.
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba
Perkusi : Tymphani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus normal

 Ekstremitas superior dextra et sinistra : akral hangat, CRT <2”, edema

tidak ada
 Extremitas Inferior dextra et sinistra : akral hangat, CRT <2”, edema
tidak ada
C. Status obstetri
Tidak dilakukan karena TFU, TBBJ, DJJ, kontraksi, gerak janin, ketuban,
leopold belum bisa dinilai karena masih usia kehamilan 9-10 minggu.

5
 4. Diagnosis Kerja
 Multigravida hamil 9-10 minggu, dengan HbsAg (+)
5. Resume
Pasien datang ke Puskesmas untuk mengkonsultassikan kehamilanya yang
berusia sekitar 9-10 minggu. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini yaitu mual
dan pusing. Pasien memaparkan bahwa beberapa tahun lalu adik pasien
meninggal karena Hepatitis B. Kemudian pasien diminta untuk melalakukan
pemeriksaan laboratorium, didapatkan hasil HbsAg (+).
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Menurut pengakuan pasien, ada keluarga pasien yang memilki hepatitis B yaitu
adik pasien dan sudah meninggal. Pasien pernah melakukan transfusi 1x pada
tahun 2012. Pasien sering makan diluar/ di sembarang tempat, pasien tidak
merokok dan tidak minum alkohol. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.
7 Usulan Pemeriksaan
 USG
 Pemeriksaan darah lengkap
8 Penatalaksanaan
 Beri penjelasan mengenai kondisi ibu yaitu kehamilan dengan hepatitis B
(resiko pada ibu dan bayi).
 Rujuk ke spesialis penyakit dalam untuk penanganan lebih lanjut
9 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

6
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
 Pasien pernah
melakukan
transfusi 1x pada
Kebiasaan tahun 2012.
 Pasien sering
makan diluar/ di Multigravida hamil 9-
sembarang 10 minggu, dengan
tempat.
HbsAg (+)

Pengetahuan keluarga yang

kurang

7
 DIAGNOSTIK HOLISTIK

- Aspek Personal
Pasien datang agar penyakit pasien sembuh

- Aspek Klinik
Multigravida hamil 9-10 minggu dengan HbsAg (+)
- Aspek risiko internal
Pasien pernah melakukan transfusi 1x pada tahun 2012.

- Aspek psikososial keluarga

Adik pasien meninggal karena hepatitis B

Sosio-ekonomi pasien rendah

Pengetahuan sikap dan perilaku keluarga pasien yang lainnya kurang baik

8
 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan

1 Aspek Pasien Di  Kesembuhan Rujuk ke spesialis penyakit

personal Puskesmas pada pasien dalam
 Pasien kembali
Multigravida ke puskesmas Edukasi:
hamil 9-10 atau rumah sakit
jika tidak Beri penjelasan mengenai
minggu
dengan sembuh kondisi ibu yaitu kehamilan
hepatitis B dengan hepatitis B (resiko
pada ibu dan bayi).

2 Aspek klinik Pasien Di Keluhan menghilang

Puskesmas dan perbaikan klinis

3 Aspek risiko
internal

Riwayat Pasien Di Kesembuhan pada Evaluasi: pemeriksaan darah

transfusi 1x Puskesmas pasien lengkap secara berkala
pada tahun
2012 Edukasi:

Beri penjelasan mengenai

kondisi ibu yaitu kehamilan
dengan hepatitis B (resiko
pada ibu dan bayi).

9
4 Aspek
psikososial,
keluaraga
dan
lingkungan

Adik pasien Kelurga Di  Meningkatkan

meninggal pasien Puskesmas penegetahuan
karena dan keluarga dan
hepatitis B tetangga tetangga
sekitanya
sekitar
mengenai hepaitis
B dan dampaknya

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS

HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan Pada kedatangan pertama 15 Mei 2019 dilakuan evaluasi

pertama
 Penyakit pasien yaitu multigravida hamil 9-10 minggu
dengan hepatitis B
 Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien
kebisaan pasien serta kelurganya dan pemeriksaan yang
lebih mendetail
 Rujuk ke spesialis penyakit dalam
Dilakukan pula edukasi mengenai

 Beri penjelasan mengenai kondisi ibu yaitu kehamilan

dengan hepatitis B (resiko pada ibu dan bayi).

10
KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnosis Holistik pda saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal:

Sehat dengan baik

Aspek klinik:

Kesembuhan dari penyakit hepatitis B

Aspek risiko internal:

Riwayat transfusi darah

Aspek psikososial kelurga:

Pengetahuan keluarga yang masih kurang baik

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Sikap keluarga yang mau mendukung kesembuhan dan berusaha menjaga

kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikan masalah kesehatannya pasien :

Sosiso ekonomi yang rendah

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:

Beri penjelasan mengenai kondisi ibu yaitu kehamilan dengan hepatitis B (resiko
pada ibu dan bayi).

Edukasi untuk melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis penyakit dalam

11