DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN MALARIA MENGGUNAKAN RAPID TEST (RDT)

Unit :.....................................................
Nama Pelaksana :.....................................................
Petugas yang di audit :.....................................................
Tanggal Pelaksanaan :.....................................................
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas Laboratorium menerima blangko
permintaan pemeriksaan laboratorium dari pasien?
2. Apakah Petugas Laboratorium memanggil pasien
sesuai urutannya?
3. Apakah Petugas Laboratorium mencocokkan identitas
pasien dengan lembar permintaan laboratorium.?
Apakah Petugas Laboratorium mencocokkan kembali
4. identitas dan jenis pemeriksaan yang akan di periksa
apabila tidak cocok identitas atau pemeriksaan yang di
minta akan dikembalikan kepada poli yang merujuk.?
Apakah Petugas Laboratorium melakukan
5. pengambilan sample sesuai dengan jenis pemeriksaan,
apabila identitas pasien sudah cocok?
Apakah Petugas Laboratorium melakukan
6. pemeriksaan laboratorium sesuai dengan yang diminta
dokter?
7. Apakah Petugas Laboratorium melakukan pencatatan
hasil di buku register?
Apakah Petugas Laboratorium mempersilakan pasien
8. ke kasir dan kembali menuju poli yang merujuk untuk
mendapatkan penjelasan?
Apakah Petugas menyerahkan hasil laboratorium
9.
kepada pasien?

Compliance Rate (CR) :...............

Hasil :.....................................................................................................
Evaluasi :.....................................................................................................
......................................................................................................

Karumbu, 2018
Pelaksana

NIP...............................