PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS III DENPASAR UTARA PEMERINTAH KOTA DENPASAR
JALAN AHMAD YANI NO.110 DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
NO TELP. (0361) 424875 PUSKESMAS III DENPASAR UTARA
JALAN AHMAD YANI NO.110
NO TELP. (0361) 424875
Hasil Pemeriksaan Ibu Hamil
Penanggung Jawab :
Dr. Hasil Pemeriksaan Ibu Hamil
Dokter :
Putu Penanggung Jawab :
Udiyani Register : ………Tanggal :…………… Dr.
Rahayu Nama : ……………………………….. Putu
Catatan : Tahap Preanilitik Umur : ………..thn Kelamin : L/P Udiyani
- Waktu Pengambilan Sample darah : ……………….. wita Alamat : ……………………………….. Rahayu
- Volume Sample : Cukup / Tidak ……………………………….. Catatan : Tahap Preanilitik
- Terjadi Adanya pembekuan : ya /tidak - Waktu Pengambilan Sample darah : ……………….. wita
- Volume Sample : Cukup / Tidak
Nilai - Terjadi Adanya pembekuan : ya /tidak
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Rujukan
Non Nilai
ANTI HIV Reaktif Pemeriksaan Hasil Keterangan
Rujukan
Non
Non
ANTI HIV Reaktif
HBSAG Reaktif
Non
Non
HBSAG Reaktif
HCV Reaktif
Non
Non
HCV Reaktif
VDRL Reaktif
Non
PROTEIN URINE Negative
VDRL Reaktif
Negative
REDUKSI URINE PROTEIN URINE Negative

Negative
REDUKSI URINE
Check by
Penata
Laboratorium Check by
Penata
Laboratorium
Dita Pradipta Y,Amd AK
Dita Pradipta Y,Amd AK