Kasus 3

Topik: TUBERCULOSIS
Tanggal (kasus): 12 Agustus 2016 Presenter: dr. Ade Vella Feliza
Tanggal (presentasi): 22 Agustus 2016 Pendamping: dr. Nila Mulyani / dr.Husnaina Febrita
Tempat Presentasi : Aula RSUD Kota Sabang
Obyektif Presentasi:
 Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja v Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Ny.A, 46 tahun, batuk sejak 1 bulan
Tujuan:
-Mampu mendiagnosis Tuberculosis
-Mampu memberikan penatalaksanaan pada pasien Tuberculosis
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset  Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi  Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: Ny.A Nomor Registrasi: 00-23-34
Nama klinik: Poliklinik Penyakit
Telp: (-) Terdaftar sejak: 12 Agustus 2016
Dalam RSUD Kota Sabang
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak ± 1 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu terakhir. Dahak berwarna kehijauan,
batuk dirasakan setiap saat dan memberat saat malam hari ketika pasien tidur, pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini terasa sulit saat
bernafas, dada sedikit terasa sakit. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan demam yang hilang timbul, nafsu makan menurun sejak
beberapa minggu terakhir dan berat badan menurun, berkeringat pada malam hari (+), riwayat batuk lama (+), riw.batuk darah (+).
Pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas saat ini. Riwayat alergi disangkal.
2. Riwayat Pengobatan: ambroxol, riwayat konsumsi OAT (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Disangkal
4. Riwayat keluarga: Tidak ditemukan anggota keluarga lain yang mengalami gejala ataupun riwayat gejala yang sama dengan
 pasien.
5. Riwayat pekerjaan: -
6. Riwayat imunisasi dan perkembangan: -
7. Pemeriksaan Fisik :
STATUS PRESENT
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Heart Rate : 86x/menit, reguler, kuat angkat
4. Respiratory Rate : 26/menit
5. Temperatur : 37,7o C
6. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
7. Berat badan : 56 kg

STATUS GENERAL
KULIT
Warna : Sawo matang
Turgor : kembali cepat
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Udema : (-)

KEPALA
 Bentuk : Kesan Normocephali
 Rambut : Berwarna hitam, sukar dicabut
 Mata : Cekung (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
 Telinga : Serumen (-)
 Hidung : Sekret (-), NCH (-)
 Mulut
 Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
Gigi geligi: : Karies (-)
 Lidah : Beslag (-), tremor (-)
 Mukosa : Basah (+)
 Tonsil : Hiperemis (-)
 Faring : Hiperemis (-)

LEHER
 Bentuk : Kesan simetris
 Kelenjar Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)

THORAK
 Bentuk dan Gerak : Kesan simetris
 Tipe Pernafasan : Thorako Abdominal
 Retraksi : (+)

PARU-PARU

KANAN KIRI
 Palpasi Fremitus (N) Fremitus menurun
 Perkusi Sonor Sonor
 Auskultasi Vesikuler meningkat Vesikuler meningkat
Ronkhi (+) Ronkhi (+)
Wheezing (-) Wheezing (-)

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat.
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICR V medial linea mid clavicula sinistra
Perkusi : Batas-batas jantung
 Atas : ICR III sinistra
 Kiri : ICS V 4cm midclavicula sinistra
 Kanan : linea parasternalis dekstra
Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, bising (-)

ABDOMEN
 Inspeksi : Kesan simetris
 Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba.
 Perkusi : Tympani (+), pekak hati (-), asites (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (N)

GENETALIA : kelainan kongenital (-)

ANUS : (+), Tidak ada kelainan.

EKSTREMITAS : udem (-), deformitas (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 12,4 gr/dl
Leukosit : 10.200 /μl
Trombosit : 291.000 / μl
 Hematokrit : 30,3 %
Led : 20 mm/jam
KGDP : 192 g/dl
KGD2PP : 286 g/dl
Foto Thorak AP :

Kesan : corakan bronkovaskular meningkat

Sputum BTA S/P/S : +/++/++

DIAGNOSA SEMENTARA
Tuberculosis paru + DM tipe 2
PENATALAKSANAA N
Umum :
1. Menjaga kebersihan diri
2. Memakai masker
Khusus:
1. 4 FDC 1 x 4 tab
2. Paracetamol 3x1 tab
3. Vit.B6 1x1
4. Omeprazole 2x1 tab
5. Inj Lantus 8-0-8

PROGNOSIS : Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Daftar Pustaka:
1. Price A Wilson. L. M. Tuberkulosis paru. Dalam: patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Bab 4. Edisi VI. Jakarta: EGC.
2. Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II. Jakarta: pusat penerbitan
departemen ilmu penyakit dalam FKUI, 2006.
3. WHO. Traetment of Tuberkulosis Guidelines. Fourth Edition. 2010
Hasil pembelajaran:
1. Penegakan diagnosis tuberculosis
2. Penatalaksanaan tuberculosis
3. Edukasi untuk pencegahan penularan

Rangkuman
1. Subjektif :
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak ± 1 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu terakhir. Dahak berwarna kehijauan,
batuk dirasakan setiap saat dan memberat saat malam hari ketika pasien tidur, pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini terasa sulit saat
bernafas, dada sedikit terasa sakit. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan demam yang hilang timbul, nafsu makan menurun sejak
beberapa minggu terakhir, berat badan menurun, berkeringat pada malam hari (+), riwayat batuk lama (+) riw.batuk darah (+). Pasien juga
mengeluhkan badannya terasa lemas saat ini. Riwayat alergi disangkal.

2. Objektif
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung diagnosis TB Paru disertai dengan DM tipe 2. Pada kasus ini diagnosis
ditegakkan berdasarkan: Gejala klinis (berdahak ± 1 bulan yang lalu, dahak berwarna kehijauan, sulit bernafas, demam yang hilang
timbul, nafsu makan dan berat badan menurun, berkeringat malam hari, dan riwayat batuk lama), dan hasil laboratorium menunjukkan
BTA positif. Adanya keluhan penyerta berupa lemas dan penurunan berat badan serta pemeriksaan hasil laboratorium menunjukkan
peningkatan kadar glukosa dalam darah sesuai dengan penegakan diagnosis DM tipe 2.
3. Assesment (penalaran klinis):
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman ini
dapat menyerang semua bagian tubuh, yang paling sering adalah paru (90%). Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada
waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung
kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam
saluran pernafasan. Setelah kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru
kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung ke bagian-bagian
tubuh lainnya.
Diagnosis TB paru dilakukan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, radiologis dan penunjang
lainnya. Gejala klinis dapat berupa gejala respiratorik yaitu batuk berdahak terus menerus ≥ 2minggu (gejala utama), dahak bercampur
darah, batuk darah, nyeri dada, sesak nafas dan gejala sistemik seperti demam, berkeringat malam (walaupun tanpa aktifitas), malaise,
nafsu makan menurun, berat badan menurun.
Pasien dengan gejala tersebut dianggap sebagai suspek TB dan harus dilakukan pemeriksaan dahak. Tanda dari pemeriksaan fisik
penderita TB tidak khas tergantung dari luas dan lokasi kelainan struktur paru. Dapat ditemukan tanda tanda penarikan struktur
sekitar,suara nafas bronkial,ronkhi basah, dan tanda tanda efusi pleura dan limfadenitis. Pemeriksaan laboratorium melalui pemeriksaan
apusan dahan untuk basil tahan asam, dan foto thorak untuk melihat adanya kelainan gambaran radiologis. Pada lesi TB aktif foto thorak
tampak gambaran berawan atau noduler,kaviti,bayangan bercak milier,dan efusi pleura. Sedangkan pada lesi TB Inaktif foto thorak
tampak gambaran destroyed Lung, fibrotik, kalsifikasi dan penebalan pleura.
Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, menurunkan
tingkat penularan, mencegah terjadinya kekebalan terhadap OAT, mengurangi dampak sosial dan ekonomi.
Terapi tuberkulosis seharusnya diberikan oleh dokter yang berpengalaman dan terlatih dalam terapi tuberkulosis. Standar terapi
singkat bagi tuberkulosis dimana sensitivitas organisme tidak diketahui, adalah isoniazid, rifampicin, pyrazinamide dan ethambutol untuk
dua bulan, kemudian isoniazid dan rifampicin tersendiri untuk empat bulan selanjutnya. Pasien diharapkan sembuh setelah mendapat
terapi selama enam bulan. Bila organisme diketahui secara penuh sensitive, kemudian terapinya adaah dengan isoniazid, rifampicin dan
pyrazinamide (ethambutol dihilangkan) untuk dua bulan, selanjutnya isoniazid dan rifampicin untuk empat bulan.
Obat TBC diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya
semua kuman (termasuk kuman persister) dapat dibunuh. Dosis tahap intensif dan dosis tahap lanjutan ditelan sebagai dosis tunggal,
sebaiknya pada saat perut kosong. Apabila paduan obat yang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis dan jangka waktu pengobatan), kuman
TBC akan berkembang menjadi kuman kebal obat (resisten). Untuk menjamin kepatuhan penderita menelan obat, pengobatan perlu
dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap
semua OAT, terutama rifampisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak
menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) pada akhir pengobatan
intensif. Pengawasan ketat dalam tahap intensif sangat penting untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.
Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting
untuk membunuh kuman persister (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Obat Dosis Dosis yang dianjurkan Dosis Dosis (mg)/berat badan (kg)
(mg/kgBB Harian Intermitten maks <40 40-60 >60
/hari) (mg/kgBB/ (mg/kgBB (mg)
hari) /kali)
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000

Tabel dosis dan jenis OAT lepas lini pertama

Fase Intensif Fase lanjutan

2 – 3 bulan 4 bulan
BB Harian Harian 3x / minggu
(RHZE) (RH) (RH)
 150/75/400/275 150/75 150/150
30-37 2 2 2
38-54 3 3 3
55-70 4 4 4
>71 5 5 5
Dosis OAT kombinasi dosis tetap

4. Plan
Diagnosis: Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien dapat didiagnosis menderita TB paru
disertai dengan DM Tipe 2
Pengobatan: Dalam penanggulangan TB paru ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan yaitu bila klinis ikterik gejala mual muntah
(+) pemberian OAT hentikan, bila ikterik di sertai peningkatan SGOT,SGPT ≥ 3 kali dari nilai normal pemberian OAT hentikan, bila
ikterik tidak ada namun SGOT,SGPT ≥ 5 kali dari nilai normal pemberian OAT hentikan, serta kepatuhan pasien dalam meminum OAT,
dan adanya pengawas menelan obat ikut dalam keberhasilan pengobatan.
Pendidikan: dilakukan pada keluarga pasien untuk membantu mencegah penularan. Keluarga juga perlu diberikan penjelasan mengenai
penyakit pasien. Pasien memiliki kewajiban untuk menggunakan masker, dan tidak membuang dahak sembarangan agar mengurangi
resiko penularan. memberikan pemahaman terhadap keluarga tentang pencegahan TB paru.
Konsultasi: konsultasi dengan dokter spesialis penyakit dalam.

Pendamping Pendamping

(dr. Nila Mulyani) (dr.Husnaina Febrita)

NIP : 19710220 201001 2 002 NIP: 19800207 200803 2001