Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS

PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

DIAGNOSA / PENYAKIT JK KELOMPOK UMUR Cara Bayar


BPJS
NO NAMAPASIEN
0-7 Hr 8-28 1-11 1-4 Th 5-9 Th 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 >60
ICD X NAMA L P Hr Bln Th Th Th Th Th Th ASK PBI PBI TNI/ JAMSO MAN
ES APBN LOKAL POL STEK DIRI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Sinjai,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pulau Sembilan Pengelola
MUHAMMAD ASRI RAJJA, SKM ( WILDA , AMK
NIP : 19630402 199103 1 012
KETERA
RS TUJUAN
JML NGAN

Pengelola
( WILDA , AMK )

Anda mungkin juga menyukai