1.

Batuk
 KELUHAN UTAMA DAN PENYERTA (nama, umur, alamat, pekerjaan)
Kalo keluhan banyak, mana yang paling dikeluhkan yang sangat mengganggu?
Site :
Ada keluhan yg bisa dibantu? Nyeri dimana?
Onset :
Bisa ceritakan bagaimana kronologinya? Sejak kapan batuknya? Seberapa sering?
Characteristic :
Kering/berdahak? Warna nya apa? Tekstur dahak? Keluar darah?
Radiating :
Association : sesuaikan system dalam tubuh (kepala, perut, dada)
selain itu ada keluhan lain? Ada nyeri di kepala? Flu? Demam? Radang tenggorokan?
Time Course :
timbul saat kapan? (pagi, siang, sore, malam?)
Exacerbate :
makin sering batuk saat kapan, agak kurang kapan?
Severity : sambil lihat wajah pasien, sampai terasa skit atau tidak
 RPD
Disease :
Sebelumnya pernah batuk seperti ini? pernah batuk dalam jangka panjang (TBC)?
In Patient :
Dulu pernah mondok? Karena sakit apa? Membaik tidak? Diijinkan pulang oleh dokter
atau keiinginan sendiri? Rutin control ke dokter tidak?
Surgery :
Sebelumnya pernah di operasi? Karena sakit apa?
Medication :
Pernah mengonsumsi obat apa? Sudah minum obat belum? Membaik atau tidak? Ada
obat yang rutin dikonsumsi? Dosis obatnya (berapa kali per hari)?
Injury :
Immunization :
Imunisasi lengkap? Terakhir kali kapan?
Psychology :
Allergy :
 Ada alergi makanan, lingkungan, obat? Biasanya menimbulkan gatal, kemerahan,
bersin, dll.
Transfusion :
Obgyn :
 Lifesytle
Smoking :
Merokok/tidak?
Alcohol use :
Minum alcohol/tidak
Drug use :
Konsumsi obat terlarang?
Living situation :
Tinggal daerah mana? Toilet seperti apa? Terpapar debu/tidak? Ventilasi udara?
Tinggal sama siapa?
Activity :
Aktivitas sehari-hari apa?
Anxiety :
Ada hal-hal yang sedang dipikirkan yang menimbulkan kecemasan?
Diet :
Konsumsi makanan apa? Berminyak? Beli dimana/
Depression :
Ada masalah yang memperberat atau mengganggu aktivitas?
Exercises :
Olahraga tidak? Olahraga apa? Rutin tidak?
Relationship :
Hubungan dengan keluarga bagaimana?
Support :
 RPK
Penyakit Menular :
Ada keluarga yang mengidap penyakit yang sama? Ada yg TBC?
Allergy :
Ada keluarga yang alergi makanan, lingkungan, obat?
Penyakit metabolic :
 Ada anggota keluarga yang mengidap penyakit seperti DM, Hipertensi.
Kanker :
Ada anggota keluarga yang kena kanker paru-paru?
Kebiasaan : keluarga yang merokok?
2. Demam
 RPS RPK

Site :

Ada keluhan apa? Demamnya dirasakan didaerah mana saja (kepala, ketiak, seluruh
tubuh)?

Onset :

Bisa ceritakan bagaimana kronologinya? Sejak kapan demamnya? Demamnya jam

berapa?

Characteristic :
Panasnya seperti terbakar? Panasnya menjalar?
Radiating :
Panasnya menyebar sampai mana?
Association : sesuaikan system dalam tubuh (kepala, perut, dada)
Ada keluhan lain? Ada nyeri kepala? Nyeri putar? Radang tenggorokan? Flu? Sulit
tidur? DBD (pipis terakhir kapan?), ada bintik-bintik merah di kulit?
Time course :
Demamnya timbul kapan (pagi,siang,sore,malam atau sepanjang hari)?
Exacerbate :
Yang menyebabkan demam makin tinggi apa?
Demamnya turun saat kapan? Ada minum obat?
Severity :
Panas dirasakan derajat berapa? (0-10)
 RPD
D :
Sebelumnya pernah sakit apa? Demam gak? Berapa lama?
I :
Mondok gak? Berapa lama? Membaik gak? Diijinkan pulang oleh siapa?
S :
 Ada menjalani operasi sebelumnya? Pengobatan pascaoperasi?
M :
Konsumsi obat apa? Ada rutin minum obat apa? Minum brpa kali sehari?
I :
Pernah jatuh? Kecelakaan? Terbentur?
I :
Dulu imunisasi lengkap? Terakhir kali apa?
P :
Apa sedang stress? Kalo pusing juga, saat kapan pusingnya?
A :
Ada alergi makanan, lingkungan, obat?
T :
Ada menerima atau mendonorkan darah?
Obgyn :
Menstruasi teratur? Sedang mens? Lama apa tidak?
 Lifestyle
Smoking : idem
A : idem
D : idem
L :
Tinggal dimana? Dekat sungai, kali, ada genangan air? Ventilasi? Toilet?
A :
Aktivitas sehari-hari? Berat tidak? Pulang jam berapa?
A :
Lagi ada pikiran yang mengganggu?
D :
Makanannya apa? Berminyak? Bervariasi? Cuci tangan?
D : idem
E : idem
R : idem
S : idem
 RPK
PM :
 A :
PM :
K :
Ada keluarga yang kanker?
3. Pusing, sakit kepala
 RPS KU KP

Site :

Pusing dan nyeri dirasakan dimana?

Onset :

Kronologi nya seperti apa? Nyerinya sejak kapan? Dirasakan berapa lama? Seberapa
sering nyerinya muncul?

Characteristic :

Rasa nyeri nya seperti apa (ditusuk, tersengat listrik, diremas)?

Radiating :

Nyeri dirasakan menyebar sampe mana?

Association :

Ada keluhan lain? Sulit tidur? Nyeri putar? Demam? Flu? Radang tenggorokan? Ada
trauma dikepala?

Time course :

Nyerinya timbul saat kapan (pagi,siang,sore,malam atau sepanjang hari)?

Exacerbate :

Semakin nyeri saat kapan? Aktivitas?

Nyeri berkurang saat apa? Ada minum obat?

Severity :

Nyeri dirasakan sesakit apa (0-10)

 RPD
D :
Pernah sakit seperti ini sebelumnya? Sakit apa? Berapa lama?
I :
Mondok? Berapa lama? Sama kayak diatas
S :
Pernah operasi? Pascaoperasi? Kapan?
M :
Obat? Idem
I :
Kecelakaan? Kepala terbentur?
I : idem
P :
Lagi banyak pikiran?
A : idem
T : idem
Obgyn : -
 Lifestyle
S : idem
A : idem
D : idem
L :
Tinggal dimana? Daerah padat penduduk?
A : idem
A : idem
D : idem
E : idem
R :
Lagi ada masalah keluarga? Hubungan dengan kerabat?
S : idem
 RPK
PM : Tergantung keluhan penyerta kalo flu? Tanya
A :-
 PMET : hipertensi, DM, Hemofili
Kanker: apa ada yg mengidap kanker? Tumor?

4. Nyeri perut
 KU KP
Site :
Ada keluhan apa? Nyerinya dimana, perut sebelah mana?
Onset :
Nyeri dirasakan sejak kapan? Berapa lama? Seberapa sering? Jam berapa? Berapa kali
dalam sehari?
Characteristic :
Nyeri dirasakan seperti apa (ditusuk, diremas, ditikam, diinjak)?
Radiating :
Nyeri menyebar sampai mana?
Association :
Ada keluhan yang menyertai? Nyeri di ulu hati? Mual? BAB lancar? Pipisnya gimana?
Ada muntah? Menstruasi lancar? Demam?
Time course :
Nyerinya timbul saat kapan (pagi,siang,sore,malam atau sepanjang hari)?
Exacerbate :
Semakin nyeri saat kapan? Aktivitas?
Nyeri berkurang saat apa? Ada minum obat?
Severity :
Seberapa nyeri (0-10)
 RPD
D :
I :idem
Surgery : idem
M :IDEM
I :pernah tertusuk
I : idem
P :idem
A :idem
 T :-
O :siklus menstruasi? Sudah berkeluarga belum? Lagi mens ga? Kalo mens berapa
lama? Biasanya kalo mens sakit ngga?

LIFESTYLE
S :idem
A :idem
D : idem
L :tinggal dimana? Dekat kali/sungai? Kebersihan toilet? Sumber airnya?
A : kalo sekarang lagi hais, aktivitasnya berat ngga? Padat ngga?
A : idem
D :akhir-akhir ini lagi makan apa? Beli dimana? Cuci tangan?
D : idem
E :idem
R :idem
S :idem

RPK
PM :-
PMETA :DM, hipertensi
Kanker : kanker usus, kanker serviks

5. Pilek, ingusan
Site :
Ada keluhan apa?
Onset :
Kronologinya seperti apa? Sejak kapan? Berapa hari?
Characteristic :
Ingusnya, lendirnya seperti apa? Warna apa (kuning, putih, hijau)? Cair atau kenyal?
Radiating :
Association :
Ada keluhan yang menyertai? Demam? Pusing? Sulit tidur? Sesak napas?
Time course :
Ingusan timbul kapan (pagi,siang,sore,malam atau sepanjang hari)?
Exacerbate :
Semakin banyak ingusnya saat kapan?
Berkurang saat kapan? Ada minum obat?
Severity:

RPD
D :apakah anda pernah pilek sebelumnya? Ada riwayat sinusitis? Berapa lama?
Seberapa sering?
I :idem
S :-
M :idem
I :-
I : idem
P :idem
A :idem
T :-
O :-

LIFESTYLE
S :idem
A :idem
D :idem
L :tinggal dimana? Di daerah pegunungan? Apa keadaan rumahnya lembap?
A :idem + ujan-ujanan ngga?
A :idem
D :idem
D :idem
E :idem
R :idem
S :idem

RPK
PM : apa ada keluarga yg sedang flu? Berapa lama?
A : idem
 PMet :-
6. Nyeri kaki, tangan, pinggang
Site :
Ada keluhan apa? Nyerinya dimana? Kaki bagian mana, tangan bagian mana, pinggang
bagian mana?
Onset :
Sejak kapan nyerinya? Ceritakan kronologinya? Berapa lama dirasakan? Seberapa
sering?
Characteristic :
Nyerinya seperti apa? Panaskah? Kemerahan? Ditusuk? Diremas?
Radiating :
Nyerinya menyebar sampe mana? Nyebar tidak?
Association :
Ada keluhan yang menyertai? Susah gerak? Ada bengkak? Menstruasi?
Time course :
Nyerinya timbul saat kapan (pagi,siang,sore,malam atau sepanjang hari)?
Exacerbate :
Semakin nyeri saat kapan? Aktivitas?
Nyeri berkurang saat apa? Ada minum obat?
Severity :
Sesakit apa (0-10)

RPD
D :apa ada riwayat nyeri pinggang, kaki, tangan? Kapan? Berapa lama?
I :idem
S : pernah operasi apa? Pasca operasi?
M :idem
I : pernah jatuh yg serius melukai tangan kaki pinggang? Kapan? Dimana? Saat
apa?
I : idem
P :-
A :idem
T :-
O : kalo pinggang idem
 LIFESTYLE
S :idem
A :idem
D :idem
L :idem
A :apakah baru saja melakukan aktivitas berat? kapan terakhir kali?
A : idem
D :idem
D :idem
E : olahraganya teratur? Kapan saja? Apa olahraga berat?
R :idem
S :idem

RPK
PM :-
PMet : hipertensi, asam urat
Kanker : apa ada yg kanker?

7. Diare, mencret-mencret
Site :
Ada keluhan apa?
Onset :
Ceritakan kronologinya? Sejak kapan? Berapa kali? Terus-terusan?
Characteristic :
Feces nya seperti apa? Warnanya? Cair?
Radiating :
Association :
Ada keluhan lain? Mual? Makan terakhir kali kapan? Muntah?
Time course :
Muncul saat kapan?
Exacerbate :
Semakin parah kalau makan, atau aktivitas, atau kondisi seperti apa?
Berkurang saat kapan, ada minum obat?
 Severity :

RPD

D :apa pernah diare sebelumnya? Berapa lama? Kapan?

I : idem

S :idem

M :idem

I :-

I :idem

P : idem

A :idem

T :idem

O :idem

LIFESTYLE

S :idem

A :idem

D :idem

L :tinggal dimana? Rutin membersihkan lingkungan? Pedesaan atau perkotaan?

Udaranya banyak polusi apa ngga? Sanitasi? Kebersihan air?

A :idem

A :idem

D :makan apa saja akhir-akhir ini? pedas atau tidak? Teratur atau tidak? Beli
dimana? Variasi makanan? Minum air cukup?
E :idem

R :idem

S :idem

RPK

PM :-

PMet : DM, hipertensi

Kanker :kanker usus,, atau yg lain?