No RM :_______________

Nama :_______________ L/P

Tgl. Lahir :_______________

INFORMASI DAN PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH

Transfusi □ Whole Blood □ Packed Red Cell □ Trombosit
□ Fresh Frozen Plasma □ Kriopresipitate □ Lainnya
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Dokter Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal/ jam :
Tanda
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
Tangan
1 Diagnosis (Diagnosis Kerja &
Diagnosis Banding)
2 Dasar Diagnosis
3 Indikasi Tindakan:
□ Perdarahan/ risiko perdarahan □ Hb ..... (Anemia) □ Defisiensi Faktor Pembekuan
□ Trombosit .........(Trombositopenia/ trombositopati) □ Lain-lain....
4 Tata cara:
 Transfusi diberikan melalui kanul/selang ke pembuluh darah vena atau melalui jalur vena sentral
 Selama transfusi pasien akan dimonitor untuk kemungkinan terjadi reaksi transfusi
 Pasien mungkin akan dilakukan pemeriksaan darah secara regular untuk menilai apakah pasien
membutuhkan transfusi lanjutan
5 Tujuan:
 Menggantikan kehilangan volume cairan karena perdarahan
 Menggantikan sel darah merah untuk mengobati dan mencegah anemia
 Memberikan trombosit untuk membantu menghentikan atau mencegah perdarahan
 Memberikan plasma beku segar untuk menghentikan, mengobati atau mencegah perdarahan
6 Risiko dan Komplikasi
Terjadi reaksi transfusi, reaksi transfusi yang mungkin timbul:
 Peningkatan suhu tubuh, ruam kemerahan pada kulit, gatal dan bengkak
Risiko yang jarang terjadi:
 Kelebihan cairan/ darah dapat meyebabkan sesak
 Hemolisis: lisis abnormal dari sel darah merah
 Pembentukan antibodi yang dapat berkomplikasi pada transfusi di masa mendatang dan atau
transplan organ atau jaringan
 Penyebaran penyakit yang berasal dari donor melalui darah yang ditransfusikan
Sangat jarang:
 Reaksi transfusi diatas jika muncul dengan gejala yang berat dapat sangat berbahaya dan
mungkin mengakibatkan kematian
Terdapat beberapa risiko yang mungkin terjadi spesifik terhadap tindakan transfusi multiple dan
jangka panjang, sesuai dengan kondisi medis pasien. (Dokter akan menjelaskan lebih lanjut hal ini
kepada pasien/keluarga)
7 Risiko yang mungkin terjadi jika ..........................................................................................
transfusi tidak dilakukan .......
8 Prognosis/ keberhasilan ..........................................................................................
.......
9 Alternatif dan risiko
Pada beberapa keadaan terdapat pilihan lain selain transfusi, diantaranya dengan normal saline atau
cairan lain dan atau suplemen zat besi
10 Manfaat ...............................................................................................
..
11 Lain-lain ...............................................................................................
..
Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal di atas Nama dan tanda tangan dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan saya telah menerima informasi Nama dan tanda tangan penerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya
Keterangan:
1. Bila pasien tidak kompeten/ tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat
atau wali
2. Isi Informasi tidak boleh disingkat
PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan TRANSFUSI ...................................................

Terhadap saya/ ayah/ ibu/ anak/ saudara saya, lainnya *,
Nama :

Umur :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Allah
SWT, oleh sebab itu saya membebaskan RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kota Kediri/ Dokter/ Petugas lainnya
dari tanggung jawab hukum apabila risiko dan kompikasi yang tidak diharapkan benar-benar terjadi dikemudian hari.

Kediri, ............................ pukul .......... WIB

Yang menyatakan, Saksi I, Saksi II,

(Pihak Rumah Sakit) (Pihak Pemberi Persetujuan)

(.........................) (...............................) (..........................................)

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan TRANSFUSI ...................................................
Terhadap saya/ ayah/ ibu/ anak/ saudara saya, lainnya *,
Nama :

Umur :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin akan timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Allah SWT,
oleh sebab itu saya membebaskan RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kota Kediri/ Dokter/ Petugas lainnya dari
tanggung jawab hukum apabila risiko dan kompikasi yang tidak diharapkan benar-benar terjadi dikemudian hari.

Kediri, ............................ pukul .......... WIB

Yang menyatakan, Saksi I, Saksi II,

(Pihak Rumah Sakit) (Pihak Pemberi Persetujuan)
(.........................) (.......... .....................) (..........................................)
Keterangan: *) Pilih salah satu