FORMAT LAPORAN DISKUSI REFLEKSI KASUS (DRK)

Nama Ruangan : ICU PEDIATRIK

Tanggal Pelaksanaan : 8 April 2019

Topik Diskusi Kasus : Kasus kematian pada pasien post op Mvr bilateral comisurotomy days 3 , AML,
DML slering. Diagnosa medis MS severe, MR mild, PDA besar (LV smallish) PH severe Aritmia LCOS berat
disfungsi otak berat anemia ec perdarahan trombocitopenia sepsis imbalance lektrolit

A. Masalah /isu yang muncul :

- Penurunan curah jantung
- Cardiogenik shock
- Trombocitopenia
B. Pembahasan
Pk 20.30 Terima pasien dari dines sore tanggal 30 dengan kondisi posisi head down kepala dingin
pucat, kesadaran SAS 1 pupil 5 -/5- bleeding dari hidung dan mulut terpasang tampon dengan
kompres adrenalin, tubuh sampai ekstremitas dingin motle2 kesadaran SAS 1 haemodinamik
unstable dengan adrenalin 0.35 microgram/kgBB/menit vascon 0.03 microgram/kgBB/menit
inovad 0.375 mcgr/kgBB/menit vasopressin 0.04 unit/kgBB/menit morphin 10mcg/kgBB/jam ca
gluconas 100mg/jam lasix 6mg/jam D40 NS (3:1) 1cc/jam.
Pernafasan dengan ventilator Pressure control Fi02 30% RR 17 PEEP 8 PC 19 mvi/mve 60/65 BB
6.6 kg sao2 98%
PD 60cc/jam dengan Dianel 2.5% gut feeding D5W 8x10cc
Askep dan terapi lanjut, rencana tranfusi TC 120cc sedang dimintakan ke PMI
PK 20.45 , mengalirkan PD
Pk 21.00 monitor haemodinamik TD Art 60/43 (49) TD man 50/22 (36) HR 150 irama pacing rateRR
20 T 35 0C pupil -5/-5, tampak tampon dihidung dan di mulut sudah basah dengan darah,
mengganti tampon yang diberi adrenalin, menyelimuti pasien, PD ada selisih 10cc. , memasukkan
cairan dianel 2.5% 60cc
Pk 21.15 Follow up TC ke bank darah masih dalam proses dimintakan ke PMI, Pk 21.30 TD 40/26
N 158 lapor dr radio , dokter lihat pasien advis dokter loading gelofusin 10cc/kgBB=60cc
PK 21.45 , mengalirkan PD
Pk 22.00 monitor haemodinamik AL damping dicoba rubah posisi,flush tidak berhasil monitor TD
dengan manual 53/39 (45) N 157 saO2 90 RR 18x/ menit T 34.6 pupil -5/-5 lapor dr radio, dokter
lihat pasien advis loading albumin 5% 60cc. PD ada selisih 10cc. memasukkan cairan dianel 2.5%
60cc. TC datang lapor dokter radio advis masukkan TC 60 cc. bleeding dihidung dan mulut masih
keluar darah masif mengganti tampon hidung dan mulut. Motle2 makin terlihat seperti lebam
mayat didaerah kepala dan sekujur tubuh.
Pk 22.30 tiba2 gambaran EKG monitor asistole, Al menghilang tak terukur dicoba rubah posisi,
aspirasi tidak ada angka, saO2 tidak terukur lapor dr radio, dokter lihat psien,pasien makin motle2
pucat bagging, CPR pk 22.35 adrenalin 0.6mg masuk 2x, menghubungi keluarga pasien, ambil AGD
nusuk, mengalirkan PD, CPR adrenalin 0.6mg masuk , dicoba off pace maker lihat irama pasien
AF, idio ventrikuler
Dr radio menjelaskan ke keluarga pasien tentang kondisi paien didampingi oleh perawat
trus CPR hasil AGD keluar
PH 7.213
PaO2 40.5
PaCO2 21.6
HCO3 8.8
BE -19.2
SaO2 99.9
K 4.64
Na/Cl 144.2/111.9
Ca/Mg 1.44/0.67
GDS 270
Hb/Ht 7.5/22
Lactat 16.3

Pk 22.55 Dr radio advis bicnat 14 mcg diberikan

Pk.22.57 adrenalin ke 4 diberikan lanjut CPR lihat gambaran EKG asistole nadi tidak terukur
saturasi tidak terukur pupil -5/-5 pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga pk 23.10.
Merapihkan pasien, memandikan pasien, mencabut alat2 medis yang terpasang ditubuh pasien
Menghubungi petugas kamar jenazah.
Menghubungi petugas farmasi
Pk. 23.30 petugas jenazah tiba, dokter radio membuat surat kematian pasien.
 FORMAT LAPORAN DISKUSI REFLEKSI KASUS (DRK)

Nama Ruangan : ICU PEDIATRIK

Tanggal Pelaksanaan : 15-04-2019

Topik Diskusi Kasus : Kasus kematian a.n Najwa Putri Handayani , ANK. ( 42-97-
65) dengan Diagnosa Utama : MS Severe, Diagnosa Sekunder : PDA besar, PH severe, Aritmia,
LCOS berat, Disfungsi otak berat, Anemia e.c Perdarahan, Trombositopenia, Sepsis, Imbalance
elektrolit (data R2MK)

A. Masalah/ Isu yang Muncul :

• Low Cardiac Output syndrome BERAT berulang terdokumentasikan sejak tanggal

27/03/2019 oleh DPJP,
• Suspect Mati Batang Otak (terdokumentasi tgl 31/03/2019 jam 10.00 WIB)
• Perdarahan hidung dan mulut disertai data lab tgl 30/03/2019 ( Leukosit > 20.000,
Trombosit : 68.000, Fibrinogen : 138 , CRP : 42, Procalcitonin : 350, Hipotermia: T 34.5- 35 º C)
 Sepsis Asidosis metabolic (lactate : > 4)

B. Pembahasan :

Pasien tiba di ICU tanggal 27/03/2019 jam 13.30, problem OK post Aox clamp, monitor
EKG AV Block, dan riwayat sinus bradikaridia, terpasang wire 2RA dan 2 RV, penemuan di OK,
jantung besar, MPA> AoA, MS severe e.c kalsifikasi Anterior mitral leaflet – Posterior mitral
Leaflet. pasien dengan support adrenalin 0,1 mcq/bb/m, inovad 0,5 mcg/bb/menit, CPB 111 menit,
Aorta cross clamp time: 63 menit. Perawatan pasca operasi dikerjakan. Pasien di control. dengan
muscle relaxan. Pupil 2mm/2mm respon cahaya ada, suhu < 2 jam di ICU 40ºC, jam 15.00 pasang
cooling blanket

Pasien dioperkan dengan riwayat diagnose LCOS berat, hipotensi, urin < 0.5 ml/bb/jam, PD
diaktifkan 5 jam post op siklus 1 jam, dengan dianeal 2.5 %, dengan volume 10ml/bb. 4 jam di
ICU start vascon 0.05 mcg/bb/menit. Balance cairan/ 24 jam : + 204 ml (hr ke-0 operasi) riwayat
lactate > 4

Tanggal 28/03/2019 : Pasien di control. dengan muscle relaxan Pupil 2mm/2mm respon cahaya
ada. Hasil echo tgl 28/03, LV baik EF 86 %(adrenalin 0.2 mcg/bb/menit), TAPSE 0.4 cm ( RV
kontraktilitas buruk), oleh dr. Adityo. MAP 35 mmhg, HR 130x/m, CVP: 15 cmH2O start
vasopressin 0.02 unit/bb/jam, 2 jam kemudian start lasix 6 mg/jam, respon urin tidak ada, PD
masih aktif/jam, volume 10ml/kg. Total cairan masuk/jam 15 ml/jam , sedangkan PD keluar 5-25
ml/jam, balance cairan/24 jam: +109 ml (hr ke-1 operasi). Riwayat lactate : 5.2

Tanggal 29/03/2019 :

Pasien di control. dengan muscle relaxan Pupil 2mm/2mm respon cahaya ada. Perdarahan dari
hidung dan mulut (Trombosit 25.000, Leukosit 27.000, PT: 97.6, APTT: 82,5, TT: 26.3, Fib: 56),
masuk komponen darah (CRyo, FFP, TC) MAP (46) mmHg, HR 137 x/menit, irama EKG AV
block °1, support adrenalin 0.3 mcg/bb/menit, inovad 0.375 mcg/bb/menit, vascon 0.03
mcg/bb/menit, vasopressin 0.04 unit/bb/jam. Lasix 6mg/jam. Urin tidak ada. asidosis metabolic
dikoreksi bicnat 7 meq, dan loading gelofusin 60 ml, vascon di stop oleh dr reni jam 18.30, start
kembali jam 20.30 namun tidak terdokumentasi di cppt oleh dokter, urin tidak ada (Ur 149, Cr:
1,96), PD silkus 1 jam, produksi 15-20 ml/jamBalance cairan/24 jam: +125 ml (hr ke-2 operasi)

Tanggal 30/03/2019:

• MAP 63 mmhg, Pasien di control. dengan muscle relaxan jam 09.00 cek pupil oleh Ns.
Suci isokor midriasis 5 mm/5mm, respon cahaya tidak ada, kepala dingin, Urin 3ml/bb/jam s.d jam
22, jam 23 urin tidak ada, PD masih siklus/jam, dianeal 2.5 % volume 10ml/jam, support adrenalin
0.35 mcg/bb/menit, inovad 0.375 mcg/bb/m, vascon 0.03 mcg/bb/m, vasopressin 0.04 unit/bb/jam.
Asidosis metabolic jam 6( Lactat : 8 ), s.d besok pagi lactate turun 6.1, ( Leukosit > 20.000,
Trombosit : 68.000, Fibrinogen : 138 , CRP : 42, Procalcitonin : 350, Hipotermia: T 34.5- 35 º C)
 Sepsis, masuk antibiotic empiric, kultur darah sebelum pemberian Meropenem (Ur: 144, Cr ,
2,07) GFR 14,4, balance cairan/24 jam : -222 ml (hr-3 operasi)
• Tanggal 31/03/2019:
Pasien di control. dengan muscle relaxan, pupil isokor midriasis 5 mm/5mm, respon cahaya tidak
ada, jam 10.00 dr Fathy mendiagnosa curiga mati batang otak cek pupil midriasis 6mm/6mm,
respon cahaya tidak ada. jam 10.00 muscle relaxan di stop morphine turun 10 mcg/bb/jam . Jam
17.00 orangtua pasien di edukasi oleh dr Fathy curiga Mati batang otak. MAP 62 mmhg, adrenalin
0.35 mcg/bb/m, inovad 0.375 mcg/bb/m, vascon 0.03 mcg/bb/menit, vasopressin 0.04 unit/bb/jam,
lasix 6 mg/jam, urin tidak ada s.d jam 14.00, asidosis metabolic dengan lactate 8.2. PD
siklus/2jam, cek blader penuh, ditekan keluar 75 ml, karena ada clotting di selang urin, 16.30
arteri line tidak termonitor, cek posisi arteri line, aspirasi tidak keluar darah, ukur dengan NBP
41/18 (30) mmhg, lapor dr fathy,instruksi loading gelofusin, dorong adrenalin 0.35 mcg /bb dari
syringe pump. Bolus adrenalin belum bisa dikerjakan karena sisa di spuit obat adrenalin ada 2 ml,
alarm menunjukkan nearly empty, di manometer line ada udara belum masuk kepasien, kemudian
mengeluarkan udara dari manometer line dengan syringe adrenalin baru, instruksi dorong
adrenalin 0.35 mcg/bb dikerjakan bersaksi dengan NS.Tyas. Pasang AL baru oleh dr fathy tidak
berhasil, NS ary pasang berhasil di brachialis kiri TD 75/55 (65) mmHg post bolus adrenalin. Jam
19.00 mulai bleeding dari hidung dan mulut, instruksi dr Fathy tampon dengan kasa dan adrenalin
1 amp (lisan) dikerjakan oleh dr radio (ppds bedah), 1.5 jam kemudian tampon kasa diganti
kembali dr radio ppds sekalian ganti plester ETT, 20.30 cek PT/APTT dan order trombosit 120
ml, jam 21.00 pasien dioperkan ke dinas malam Ns. kusnul

C. RencanaTindakLanjut :

No Isu Kegiatan No Indikator

1 Low Cardiac Monitoring Hemodinamik 1 Hemodinamik stabil normal

Output seuai usia, urin output cukup
syndrome Cek CRT 1-2 cc/kgbb/jam. CRT< 2
BERAT Monitoring Intake dan Out put detik, akral hangat
pemakaianinotropik minimal,
Cek akral (warna, kehangatan ) hasil AGD normal
 Kolaborasi pemberian
inotropik, vasoaktif, mencukupi
kebutuhan cairan

Kolaborasi pengecekan AGD

2 Suspect Mati Cek pupil 2 N/A

Batang Otak
Kolaborasi stop relaxan dan
sedasi

Kolaborasi Apnue test

Sepsis Observasi hemodinamik

3 (MAP), Suhu, HR MAP cukup, Suhu normal,
HR normal, CVP normal,
Cukupin kebutuhan cairan produksi urin 1ml-
2ml/BB/jam, nilai EF,
Monitor produksi urin SVR,TAPSE cukup, marker
Kolaborasi echo (nilai EF, infeksi mengarah dalam batas
SVR, TAPSE) normal, lactate normal

Kolaborasi pemberian
inotropik,
vasopressor/vasopressin

Cek septic marker

Cek kultur

Kolaborasi pemberian
antibiotic empiric

Cek AGDA (lactat)

Ka.UnitIcuAnakMedikdanBedah

Ns. Tri NuraniOrienti, S.Kep

NIP : 1967 02121991032002

 NAMA PESERTA YANG HADIR

No NamaPeserta TandaTangan

Dst

............................

KepalaRuangan