SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DODI PERI IMANA PWHDS NIP. 19771003 200701 1 002
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 03 Oktober 1977
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Gol. Ruang Gaji : Pengatur Tk.I / II/d
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : UPTD Puskesmas Widasari
9. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 08 Bulan Masa kerja tambahan 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya 13 Tahun 08 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.668.200,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Ranjeng Rt 10 / Rw 02 Kec. Losarang Kab. Indramayu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................ Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ................................ Sebulan
c. Kawin sah dengan
NAMA ISTRI /SUAMI TANGGAL
PENGHASILAN
NO YANG MENDAPAT PEKERJAAN KET
Kelahiran Perkawinan SEBULAN
TUNJANGAN

1 LENAH ASMADI 15-06-1978 26-04-2018 Ibu Rumah Tangga -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibalik ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi sendiri dan
masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : ( ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar-benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Indramayu, 02 Januari 2018

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIDASARI HORMAT SAYA

CASITA, SKM DODI PERI IMANA PWHDS, AMd.Kep

NIP. 19731112 200012 1 001 NIP. 19771003 200701 1 002
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi sendiri dan masuk daftar gaji.

Mendapat Lahir dari Perkawinan Keterangan

Tanggal Diangkat menurut :
No. Status Anak Tanggal Belum / Bersekolah / 1. Beasiswa /
Nama meninggalnya 1. Putusan Pengadilan Negeri
Urut (ak)/(at)/(aa) 1) Lahir Pernah Kawin Kuliah pada Darma siswa Nama Ayah Nama Ibu
/ diceraikan 2. Hukum adopsi bagi
2. Ikatan Dinas
ayah/ibu 2) keturunan Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. FUSTHY MEISSAYU (ak) 03-05-1999 Belum Kawin Kuliah - DODI PERI SITI ROMLAH 07-06-2007 -
FERI IMANA IMANA ( alm)
PWHDS
2. MUHAMAD SHAKTI (ak) 05-04-2003 Belum Kawin Sekolah - DODI PERI SITI ROMLAH 07-06-2007 -
JFI IMANA ( alm)
PWHDS

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan daftar gaji.

Mendapat
No. Status Anak Tanggal Belum / Bersekolah / Bekerja atau tidak
Nama Keterangan
Urut (ak)/(at)/(aa) 1) Lahir Pernah Kawin Kuliah pada 1. Beasiswa / Darma siswa bekerja
2. Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. FURSHAN RUHBANI FI (ak) 08-04-2009 Belum Kawin Sekolah - - -

2. ALVIN SUTIYAMAN (at) 20-03-2011 Belum Kawin Sekolah

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
3) Usia 21 tahun ke atas dilampiri surat keterangan dari sekolah