PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN TEMBILAHAN
Jl. Veteran No. 03 Telp (0768) 210115
TEMBILAHAN

KEPUTUSAN CAMAT TEMBILAHAN

No : ... / KPTS / .........

TENTANG

TIM DESA/KELURAHAN TEMBILAHAN KOTA SIAGA AKTIF SEHAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

CAMAT,

Menimban : a. bahwa dalam rangka mewujudkan hak hidup

g sejahtera lahir dan batin serta memperoleh pelayanan
kesehatan, dapat diwujudkan dengan melaksanakan
berbagai upaya kesehatan baik preventif, promotif,
kuratif maupun rehabilitatif yang diarahkan untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya;

b. bahwa penyelenggaraan desa dan kelurahan siaga

aktif sehat adalah bertujuan untuk meningkatkan
akses masyarakat desa dan kelurahan terhadap
pelayanan kesehatan dasar, serta meningkatkan
peran aktif masyarakat untuk menanggulangi
permasalahan kesehatan secara mandiri dalam
bentuk pemberdayaan masyarakat melalaui upaya
kesehatan bersumberdaya masyarakat dan perilaku
hidup bersih dan sehat;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Tim Desa/Kelurahan Tembilahan Kota
Siaga Aktif Sehat.

: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Mengingat Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II Indragiri Hilir dengan
mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956
tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten
Dalam Lingkungan Provinsi Sumatra Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2574);

3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4438);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);

6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);

8. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang

Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang

Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4588);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);

11. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12
 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

564/MENKES/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1529/MENKES/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun

2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
2036);

15. Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 5

Tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah 2013-2018 (Berita Daerah
Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2014 Nomor 5);

16. Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 5

Tahun 2015 tentang Desa Maju Indragiri Hilir Jaya
(Lembaran Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun
2015 Nomor 5).

17. Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 3

Tahun 2016 tentang Desa Dan Kelurahan Siaga Aktif
Sehat (Lembaran Daerah Kabupaten Indragiri Hilir
Tahun 2016 Nomor 3).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Sehat

Desa/Kelurahan Tembilahan Kota dengan susunan Tim
sebagaimana tersebut dalam lampiran ini

KEDUA : Tugas dari Tim Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Sehat
Desa/Kelurahan Tembilahan Kota sebagaimana dimaksud
diktum PERTAMA keputusan ini adalah :

1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa dan Kelurahan

Siaga Aktif Sehat, yang terdiri dari :
a. Pelayanan kesehatan dasar di Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Sehat diselenggarakan pada fasilitas/unit
pelayanan kesehatan melalui Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) dan kegiatan
kader pemberdaaan kesehatan masyarkat
b. Pemberdayaan Masyarakat melalui UKBM
c. Survailans kesehatan berbasis masyarakat adalah
 pengamatan dan pemantauan penyakit serta keadaan
kesehatan ibu dan anak, gizi, lingkungan dan
perilaku yang dapat menimbulkan masalah
kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh
masyarakat atau kader dibanu oleh tenaga
kesehatan.
d. Pengggulangan kedaruratan kesehatan dan bencana
merupakan upaya yang dilakukan masyarakat dalam
mencegah dan mengatasi kedaruratan kesehatan dan
bencana
e. Penyehatan lingkungan untuk menciptakan dan
memelihara lingkungan desa atau keluaahan dan
pemukiman agar terhindar dari penyakit dan
masalah kesehatan berupa : promosi tentang
pentingnya sanitasi dasar, bantuan fasilitasi
pemenuhan kebutuhan sarana sanitasi dasar dan
upaya pencegahan pencemaran lingkungan.
f. Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2. Memfasilitasi dan mengkoordinir pelaksanaan Tabungan
Ibu Bersalin (Tabulin) dan Dana Sosial Bersalin (Dasolin)
3. Memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan penggerakan
masyarakat untuk Donor Darah
4. Memfasilitasi dan mengkoordinir penyelenggaraan
Ambulan Desa
5. Membuat laporan rutin setiap bulan dan laporan
insidensial sesuai kebutuhan
6. Melaksanakan pembinaan, koordinasi, monitoring dan
evaluasi kegiatan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Sehat

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Desa dan Kelurahan

Siaga Aktif Sehat sebagaimana yang dimaksud pada diktum
PERTAMA bertanggung jawab kepada Kepala Desa/Lurah

KEEMPAT : Masa bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 6 ( Enam )

tahun sejak diterbitkannya Surat keputusan ini

KELIMA : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya

surat keputusan ini dibebankan pada APBdesa dan sumber
lain yang syah dan tidak mengikat.

KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila nanti dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya

Ditetapkan di : Tembilahan
Pada tanggal : 14 Desember 2016
Camat Tembilahan

R.M.SUDINOTO,SP.MM
Nip.19620515 198803 1 006
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN CAMAT TEMBILAHAN

No : ... / KPTS / .........

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM DESA/KELURAHAN

TEMBILAHAN KOTA SIAGA KATIF SEHAT
PERIODE

TAHUN 2016-2022

SUSUNAN PENGURUS TIM DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF SEHAT

Jabatan Dalam Tim Nama Personil Jabatan di Masyarakat

Penanggungjawab Rio Aditya Pratama,S.STP Lurah Tembilahan Kota

Ketua Al Ihsanul Khair Ketua RT/Tokoh Masyarakat

Wakil Ketua Soetrisno Poniman Ketua RT/Tokoh Masyarakat

Nurul Hikmah, SE Kasi PM Kel.Tembilahan Kota

Sekretaris I
Sekretaris II Indra Kurniawan Tokoh Masyarakat

Bendahara Yusri Yuliant Kader

Koordinator Bidang atau Seksi terdiri dari

1. Pelayanan Kesehatan Mikamilin, AMK Tenaga Kesehatan

Koordinator :
Helda Kader
Anggota :
Ny.Ifau Syahrin PKK

2. UKBM
Koordinator : Ny. Shely Rio Aditya Ketua PKK Kel.Tembilahan Kota

Anggota : Hj.Nurlian,SST Tenaga Kesehatan

Salmah Kader

3. Kadaruratan Kesehatan dan

penaggulangan bencana
Koordinator : Surya Darma, AMK Tenaga Kesehatan

Anggota : Hj.Syamsinar Kader

Minarni Kader
4. Penyehatan Lingkungan Liza Oktarina Tenaga Kesehatan
Koordinator :
Andriani Kader
Anggota :
Susi Sahlan Kader

5. PHBS dan Kadarzi

Koordinator : Erna Dewi,S.Gz Tenaga Kesehatan

Anggota : Tut Auliyah, SKM Tenaga Kesehatan

Yusri Yuliant Kader

6. Tabulin dan Dasolin

Koordinator : Novita Yant, SST Tenaga Kesehatan

Anggota : Susi Ar-rahman Tokoh Masyarakat

Rahma Ulfa Kader

7. Donor Darah Al Ihsanul Khair Ketua RT/Tokoh Masyarakat

Koordinator :
Maslena, SKM Tenaga Kesehatan
Anggota
Sri Herawat Kader

8. Ambulan Desa
Ns.Rian Hairitama, S.Kep Tenaga Kesehatan
Koordinator :
Soetrisno Poniman Ketua RT/Tokoh Masyarakat
Anggota
Sri Wiyani PKK/Dasawisma

Camat Tembilahan

R.M.SUDINOTO,SP.MM
Nip.19620515 198803 1 006