FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.s
Umur : 66 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa gerih
Tanggal : 24 april 2019

B. Data Fokus
(data Subjektif pasien)
Keluhan :
 Pasien mengeluh nyeri pada leher belakang
 P : pasien mengatakan nyeri pada leher belakang
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada leher belakang
S : 5 (0-10)
T : pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan dan timbul pada saat kelelahan
dan saat banyak makan-makanan yang berlemak.
(data Objektif pasien)
 Pasien tampak lemah
 LDL : 260 mg/dL
Pengkajian komplementer :
 Klien datang ke klinik dengan keluhan nyeri pada leher belakang. Setelah
dilakukan pengkajian klien mempunyai riwayat hiperkolestrol, sejak 2 bulan
yang lalu, klien memilih pengobatannya dengan menggunakan terapi
komplementer di klinik latu usadha sejak 1 bulan yang lalu setelah dilakukan
terapi komplementer seperti bekam basah keadaan klien semakin membaik
dari sebelumnya. Klien rutin datang ke klinik latu usada seminggu sekali atau
setiap klien merasa penyakitnya kambuh seperti nyeri pada kepala, dan leher
belakang.
C. Diagnosa yang muncul :
1. Nyeri akut (skala 5) berhubungan dengan agen pencedra fisiologis
(hiperkolestrol)
D. Intervensi Komplementer
NO NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DIAGNOSA
1 1 Setelah dilakukan tindakan NIC label : pain
keperawatan selama 1x50 menit, manajemen
diharapkan nyeri pasien berkurang 1. Kaji karakteristik
dengan kriteria hasil : nyeri (PQRST)
NIC label : pain control 2. Pemberian tindakan
1. pasien mengenali pusat nyeri massage
 2. pasien dapat mendeskripsikan 3. Pemberian tindakan
faktor penyebab nyeri bekam basah
3. pasien dapat menerapkan tehnik 4. Berikan KIE pada
manajemen nyeri. pasien
NOC label : pain level 5. Pemberian obat
1. pasien tidak melaporkan adanya analgetik
nyeri
2. TTV dalam batas normal
 TD : (120/80 mmHg)
 N : (60-100 x/menit)
 RR : (16-20 x/menit)

E. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl No Tindakan kep Evaluasi Nama/paraf
jam Dx
Rabu/24 1 1.Mengkaji DS : Pasien mengeluh pada
april 2019 karakteristik nyeri leher belakang
(20.00) (PQRST) DO :
 P: Nyeri pada leher
belakang
 Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
 R : Leher belakang
 S : 5 (0-10)
 T : saat kelelahan
2.Memberikan DS : Paien mengatakan
tindakan massage sedikit nyeri saat di massage
DO : -Pemberian massage
pada daerah punggung
Dengan teknik massage :
1. stroking(mengusap)
2. friction (menggosok)
3.kneadingmovement
(memijat atau meremas)
4. tapotement (mengetuk)
5.vibration (menggetar)
3.Memberikan DS : pasien tampak meringis
tindakan bekam kesakitan
basah DO : -pemberian bekam basah
pada titik :
1.al kaahil/PN : berada di
punuk leheryang terletak pada
ruas pertama tulang belakang
yang ada pada bagian atas
tubuh
2. al akhdain/UL : berada di
daerah urat leher belakang
kanan dan kiri
3. al kalifain/BU : berada di
 bagian atas bahu kanan dan
kiri
- dilakukan selama 5 menit
4.Memberikan DS : -
KIE pada pasien DO : pasien mengetahui
penyebab penyakitnya dan
mengerti cara menanggulangi
penyakitnya, menyarankan
pada pasien datang ke klinik
3x dalam seminggu
5.Memberikan DS:-
obat analgetik DO : pemberian obat
paracetamol 500mg

F. Evaluasi

No Hari/tgl No Evaluasi Nama/paraf

Dx
1 Rabu/ 24 1 S : pasien mengatakan nyeri pada leher
april 2019 belakang sedikit berkurang.
(21.00) Skala 3 (0-10)
O:
 pasien tampak terlihat nyaman
 tampak kemerahan pada daerah
pembekaman
A : Nyeri teratasi
P : Lanjutkan terapi

Mengetahui Denpasar,………2019
Pembimbing

(Nama Pembimbing) (Nama Mahasiswa)

 FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN
Nama mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Skor Bobot
N
Aspek yang dinilai Bobot 1 2 3 4 x
o
skor
1 Pengkajian : 20
a. Kelengkapan dan kesesuaian data
b. Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan kasus
c. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder
2 Diagnose keperawatan 15
Rumusan keperawatan ditulis dengan benar (memuat unsur
: masalah, penyebab dan data pendukung)
3 Perencanaan : 25
a. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi kaidah
SMART
b. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi
diagnose
c. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien
4 Implementasi : 30
a. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah dibuat
b. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaan
c. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif dan
dapat dimengerti
d. Penulisan implementasi dilengkapi dengan jam
pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan
tersebut
5 Evaluasi : 10
a. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan criteria
evaluasi
b. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif
c. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan
benar
d. Menetapkan rencana selanjutnya dengan tepat
Jumlah 100
Keterangan :
 Isilah kolom skor dengan tanda (√)
Denpasar, ……………….
 Jumlah nilai = skor x bobot Penguji
4

(…………………………….)