DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : II /III Reguler
Mata Kuliah : KPK4
Kompetensi : Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Menyiapkan Alat Pelindung Kepala
(Headwear) : Penutup Kepala
2. Menyiapkan Alat Pelindung Mata (Goggles) :
Kaca Mata Pelindung
3. Menyiapkan Alat Pelindung Pernafasan
(Respiratory Protection) : Masker
4. Menyiapkan Alat Pelindung Tangan (Hand
Protection) : Sarung Tangan Bersih
5. Menyiapkan Baju Pelindung (Body Protection
) : Apron
6. Menyiapkan Alat Pelindung Kaki (Feet
Protection) : Sepatu Bot Karet
2 Fase Orientasi
7. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
8. Menjelaskan tujuan pengunaan APD dan
masing-masing fungsinya
3 Fase Kerja
9. Mencuci tangan
10. Mengucapkan Basmallah
Memakai Pelindung Kaki (Feet Protection):
Sepatu Bot Karet
11. Mengambil sepatu yang telah disiapkan
kemudian memasukan kaki ke dalam sepatu
hingga ke bagian terdalam dan sesuai dengan
posisi anatomis kaki
12. Setelah kedua sepatu terpasang, pastikan
kenyamanan pengguna dengan berdiri dan
melakukan sedikit gerakan melangkah.
13. Memastikan bahwa bagian bawah seragam
(celana) telah masuk semua ke dalam sepatu
bot bagian atas
Memakai Baju Pelindung (Body Potrection):
Apron
14. Mengambil apron yang telah disiapkan dan
memastikan sisi/bagian yang menghadap ke
luar dan ke dalam pengguna
15. Pasangkan apron pada tubuh dengan cara
menggantungkan tali apron ke leher pengguna
terlebih dahulu
16. Temukan dan Ikatkan tali yang tersedia pada
kedua sisi apron ke bagian belakang
(punggung bawah) pengguna
Memakai Pelindung Kepala (Headwear):
Penutup Kepala
17. Mengambil penutup kepala yang telah
disiapkan lalu membukanya sampai semua
bagian terbuka/mengembang.
18. Pegang kedua sisi penutup kepala dengan
menggunakan tangan kanan dan kiri lalu
meregangkannya
19. Kenakan pelindung kepala dengan
mendahulukan bagian kepala yang paling
depan hingga ke bagian belakang
Memakai Alat Pelindung Pernafasan
(Respiratory Protection) : Masker
20. Mengambil masker yang telah disiapkan lalu
pastikan sisi bagian dalam dan luar serta
bagian atas dan bawah.
21. Pasangkan masker dengan cara mengikatkan
kedua tali bagian atas ke belakang kepala dan
dilanjutkan dengan kedua tali bagian bawah
22. Menyesuaikan kawat tembaga yang berada
pada bagian atas masker dengan posisi
anatomis hidung lalu merapikan masker
hingga menutupi semua bagian hidung dan
mulut pengguna
Memakai Pelindung Mata (Goggles) : Kaca
Mata Pelindung
23. Mengambil kaca mata pelindung yang telah
disiapkan lalu mengecek kejernihan dan
kelengkapan tali (karet) pengikatnya.
24. Mengenakan kaca mata pelindung dan
meletakannya tepat berada pada posisi di
depan kedua mata.
25. Mengencangkan tali kaca mata pelindung dan
mengatur posisinya senyaman mungkin
Memakai Pelindung Tangan (Hand Protection)
: Sarung Tangan Bersih
26. Keluarkan sarung tangan dari kotaknya
(sepasang) dan letakkan pada permukaan rata
yang bersih dan kering.
27. Sentuh sedikit saja area sarung tangan pada
daerah pergelangan (pada ujung atas manset)
kemudian pasanglah sarung tangan pertama.
28. Ambil sarung tangan kedua dengan tangan
yang belum memakai sarung tangan, sentuh
sedikit saja area sarung tangan pada daerah
pergelangan (pada ujung atas manset).
 29. Untuk menghindari tersentuhnya kulit lengan
bawah oleh tangan yang telah terpasang
sarung tangan, lipatlah permukaan luar sarung
tangan yang akan dipakai.
30. Sentuh sedikit saja area sarung tangan yang
akan dipakai (pada ujung atas manset) dengan
menggunakan tangan yang telah
menggunakan sarung tangan dan atau dengan
memasukan jari lipatan, lau kenakan sarung
tangan pada tangan kedua.
31. Setelah sarung tangan terpasang, hindari
bersentuhan dengan selain apa yang
diindikasikan atau kondisi yang membutuhkan
penggunaan sarung tangan.
4 Fase Terminasi
32. Melepaskan semua APD dan merapikannya
33. Mencuci tangan
34. Mengucapkan hamdallah.

Total skor 34
Skor nilai yang diperoleh .............................................................

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
34
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
34

=…………………………….. (………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : II /III Reguler
Mata Kuliah : KPK4
Kompetensi : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

A. PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN (DAFTAR TILIK A)

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Menyiapkan: Gelang identifikasi pasien
(sesuai dengan warna identitas dan indikasi),
berkas rekam medis, dan alat tulis
2. Menuliskan atau mengisi label gelang dengan
identitas minimal meliputi :
a. Nama lengkap pasien sesuai KTP
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis pasien
2 Fase Orientasi
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
4. Menjelaskan tujuan pemasangan gelang
identitas
3 Fase Kerja
5. Mencuci tangan
6. Mengucapkan Basmallah
7. Menanyakan secara verbal kepada pasien
nama lengkap dan tanggal lahir dan
menyesuaikannya dengan data identitas di
rekam medis
8. Memasangkan gelang identifikasi pasien di
pergelangan tangan (kanan atau kiri)
9. Memberikan gelang tambahan jika pasien
mempunyai riwayat alergi, resiko jatuh, atau
tidak perlu tindakan resusitasi.
10. Memastikan bahwa gelang terpasang dengan
nyaman dan aman dengan menanyakannya
kepada pasien
4 Fase Terminasi
11. Merapikan pasien dan peralatan
12. Mencuci tangan
 13. Dokumentasi
14. Mengucapkan hamdallah.

Total skor 14
Skor nilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik A = 𝑥 100 =...........................................................
14
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
14

B. PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN (DAFTAR TILIK B)

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Menyiapkan: Rekam Medis dan alat tulis
2. Menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan
prosedur atau tindakan yang akan dilakukan
(pemberian obat, darah atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain;
pemasangan NGT atau IVFD; dll)
2 Fase Orientasi
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
4. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan /
prosedur
3 Fase Kerja
5. Mencuci tangan
6. Mengucapkan Basmallah
7. Menanyakan secara verbal kepada pasien
nama lengkap dan tanggal lahir.
8. Melihat secara visual pada gelang identitas
pasien (nama lengakap, tanggal lair, no.
Rekam medis) untuk dicocokkan dengan
identitas pasien
9. Memastikan pasien memiliki atau tidak
memiliki gelang tambahan (mempunyai
riwayat alergi, pasien resiko jatuh, tidak perlu
tindakan resusitasi)

.........................
Dilanjutkan dengan tindakan / prosedur yang
akan dilakukan... (TIDAK PERLU
DIPRAKTIKAN)

4 Fase Terminasi
10. Merapikan pasien dan peralatan
11. Mencuci tangan
12. Dokumentasi
13. Mengucapkan hamdallah.
Total skor 13
Skor nilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik B = 𝑥 100 =...........................................................
13
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
13
 Nilai Tilik A + Nilai Tilik B
Nilai Akhir =
2

…………+ ⋯………
Nilai Akhir =
2

=……………………………..

Tanggal,
Dosen/Fasilitator

(………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : I II /III Reguler
Mata Kuliah : KPK4
Kompetensi : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif : Pelaporan Kondisi
Kesehatan Pasien dengan Menggunakan Metode ISBAR

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Rekam Medis Pasien
2. Buku Laporan Shift
3. Alat tulis
2 Fase Orientasi
4. Mengucapkan Basmallah dan mengucapkan
salam
5. Introduction (memperkenalkan diri dan
pasien yang menjadi tanggung jawab)
“Selamat pagi rekan-rekan..., Saya Perawat
..., ketua dari tim A yang merawat pasien Bed
no. 1 (Tn. A) dengan dx ..., pasien bed no. 2
(Tn. B) dengan dx ..., dan pasien bed no. 3
(Tn. C) dengan dx ...”
3 Fase Kerja
6. Situation (melaporkan situasi atau keadaan
terkini pasien)
“Baiklah saya ingin melaporkan kondisi
terkini pasien yang kami rawat. Saat ini
pasien atas nama Tn. A mengalami ....., pasien
a.n Tn. merasa ....., dan pasien a.n Tn. C
mempunyai keluhan.....”
7. Background (melaporkan apa latar belakang
klinis atau riwayat pasien yang ada)
“Pasien a.n Tn. A sebelumnya memiliki
riwayat ..... kemudian setelah dikaji,
pasien....., Pasien a.n Tn. B memiliki riwayat
.......... dan juga ......., dan pasien a.n Tn. C
memiliki riwayat ......”
8. Assessment (melaporkan bagaimana penilaian
terhadap pasien)
“Selanjutnya saya ingin menyampaikan
 beberapa hasil pemeriksaan (TTV, Radiologi,
Lab, penilaian nyeri, dll). Untuk Tn. A ......,
Tn. B......., dan Tn. C ........”
9. Recommendation (melaporkan apa yang telah
dilakukan dan apa yang harus dilakukan untuk
masalah pasien)
“Untuk Tn. A kita sudah lakukan/berikan .....
dan selanjutnya agar dilakukan/berikan......”
“Untuk Tn. B kita sudah lakukan/berikan .....
dan selanjutnya agar dilakukan/berikan......”
“Untuk Tn. C kita sudah lakukan/berikan .....
dan selanjutnya agar dilakukan/berikan......”
4 Fase Terminasi
10. Mengakhiri laporan terkait dengan kondisi
kesehatan pasien dan menanyakan apakah ada
yang perlu dikonfirmasi atau dijelaskan ulang
11. Dokumentasi
12. Mengucapkan hamdallah.
Total skor 12
Skor nilai yang diperoleh .............................................................

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
12
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
12

=…………………………….. (………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : II /III Reguler
Mata Kuliah : KPK4
Kompetensi : Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Harus Diwaspadai

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

A. PENYIMPANAN DAN PENYIAPAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

(DAFTAR TILIK A)

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Pedoman / petunjuk teknis / SOP
peningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
2. Lemari obat dan tempat/box obat
3. Buku daftar ketersediaan obat
4. Kertas label berwarna dan alat tulis
2 Fase Orientasi
5. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
6. Menjelaskan maksud dan tujuan peningkatkan
keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
(High Alert dan LASA)
3 Fase Kerja
7. Mengucapkan Basmallah
8. Menyusun daftar sesuai dengan kategorinya:
obat-obatan baik yang aman maupun yang
harus diwaspadai (High Alert dan LASA)
9. Menempatkan obat-obatan baik yang aman
maupun obat-obatan yang harus diwaspadai
(High Alert dan LASA) di lemari obat dan
pada lokasi yang berbeda
10. Memasangkan / memberi label yang jelas
pada obat-obat yang harus diwaspadai, yaitu:
Label Obat High Alert: Heparin, Insulin,
Dobutamin, Epineprin, MgSO4 40%, Dextrose
40% (biasanya tidak boleh ada di unit
perawatan pasien kecuali jika secara klinis
diperlukan)
Label Obat LASA: (Look Alike:
DEXAMETHASON INJ = ONDANCETRON
 INJ; Sound Alike: DEXTAMIN
=CELESTAMIN)
11. Menempatkan semua obat yang masuk dalam
daftar SALAD/LASA di tempat (box) yang
berbeda dan tidak berdekatan. Tempat obat
diberi label khusus dengan huruf cetak, warna
jelas dan label cetakan.
12. Melakukan melakukan double cek oleh 2
orang petugas yang berbeda pada setiap
melakukan dispensing (menyiapkan dan
mengelompokan) obat untuk pasien
13. Melakukan pengecekan ulang pada kemasan
dan label obat dengan membandingkan label
pada resep / catatan obat pasien.
14. Membubuhkan tanda tangan bagi petugas
yang menyiapkan dan saksi
4 Fase Terminasi
15. Merapikan kembali tempat penyimpanan dan
penyiapan obat
16. Dokumentasi
17. Mengucapkan hamdallah.

Total skor 17
Skor nilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik A = 𝑥 100 =...........................................................
17
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
17

B. PENERAPAN 6 BENAR PRINSIP PEMBERIAN OBAT (DAFTAR TILIK B)

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Menyiapkan: Troliy obat, Obat – obatan
pasien, Laporan Pemberian Obat (LPO) /
daftar pemberian obat, Alat tulis
2. Melakukan pengecekan obat-obatan pasien
dengan memperhatikan prinsip 6 benar (benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu,
benar cara, benar dokumentasi) sebelum obat
di bawa ke pasien
2 Fase Orientasi
3. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
4. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
pemberian obat
3 Fase Kerja
5. Mencuci tangan
6. Mengucapkan Basmallah
Melakukan pengecekan ulang obat dihadapan
pasien/ keluarga dengan memperhatikan prinsip
benar (benar pasien, benar obat, benar dosis,
benar waktu, benar cara)
7. Benar pasien: melakukan Identifikasi pasien
dari gelang (nama pasien, tanggal lahir, No.
RM) dan mengecek program terapi
 pengobatan dari dokter
8. Benar obat: mengecek program terapi
pengobatan dari dokter, menanyakan ada
tidaknya alergi obat, menanyakan keluhan
pasien sebelum memberikan obat, mengecek
labe/identitasl obat
9. Benar dosis : memastikan dosis yang
diberikan sesuai dengan rentang pemberian
dosis untuk cara pemberian tersebut, berat
badan dan umur klien
10. Benar waktu : memeriksa waktu pemberian
obat sesuai dengan waktu yang tertera pada
catatan pemberian obat (misalnya obat yang
diberikan 2 kali sehari, waktu pemberian jam
6 pagi dan jam 6 sore)
11. Benar cara: Memeriksa label obat untuk
memastikan bahwa obat tersebut dapat
diberikan sesuai cara yang diinstruksikan, dan
periksa cara pemberian pada catatan
pemberian obat.

Dilanjutkan dengan melakukan tindakan

pemberian obat setelah obat dipastikan
dengan menggunakan prinsip benar
pemberian obat ......... (TIDAK PERLU
DIPRAKTIKAN)

4 Fase Terminasi
12. Merapikan pasien dan peralatan
13. Mencuci tangan
14. Melakukan benar dokumentasi: mencatat
nama pasien, nama obat, cara, waktu, dosis
pemberian obat. Mencantumkan nama/inisial
dan paraf pemberi obat. Mencatat segera
setelah memberikan obat
15. Mengucapkan hamdallah.

Total skor 15
Skor nilai yang diperoleh .............................................................
Skor nilai yang diperoleh
Nilai Tilik B = 𝑥 100 =...........................................................
15
……………………………… =...........................................................
Nilai Tilik B = 𝑥 100
15

Nilai Tilik A + Nilai Tilik B

Nilai Akhir =
2
Tanggal,
Dosen/Fasilitator

…………+ ⋯………
Nilai Akhir =
2
(………………………….)

=……………………………..
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : II /III Reguler
Mata Kuliah : KPK4
Kompetensi :
Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada Pasien yang Benar: Penerapan Checklist
Keselamatan Bedah/Operasi (Check In, Sign In, Time Out, Sign Out
Dan Check Out

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Menyebutkan bahwa petugas harus
menyiapkan dan mengikuti standar oprasional
dan prosedural kamar bedah
2 Fase Orientasi
2. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
dan menjelaskan profesi / unit kerja
3 Fase Kerja
3. Mencuci tangan
4. Mengucapkan Basmallah

Check In (tempat penerimaan pasien)

5. Melakukan identifikasi (crosscheck):
memastikan identitas pasien pada gelang
pasien, tanyakan nama, tempat tanggal lahir,
no RM
6. Mengkonfirmasi bahwa pasien telah diberi
informed consent / surat izin tindakan dan
telah menyetujuinya sebelum masuk ruang
operasi
7. Mengkonfirmasi bahwa penandaan area
operasi sudah dilakukan di ruang rawat atau
belum
8. Mengidentifikasi keadaan umum pasien: baik /
sedang / lemah
9. Memastikan kelengkapan pemeriksaan
penunjang yang mendukung pembedahan
(foto rontgen, EKG, USG, CT-Scan, MRI,
 pencitraan elektronik, atau hasil pemeriksaan
/ tes lain)
10. Mengkonfirmasi persiapan darah: ada / tidak
ada / tidak diperlukan
11. Membubuhkan Paraf di bagian Check In pada
form checklist (paraf perawat ruangan dan
paraf OK)

Sign In (sebelum induksi/tindakan anestesi)

12. Memastikan identitas, tempat dan prosedur
operasi serta persetujuan (Informed Consent)
13. Memastikan bahwa lokasi operasi telah
ditandai
14. Mengecek keselamatan anastesi: memastikan
mesin anastesi dan obat-obat telah lengkap
15. Memastikan pulse oximetry pada pasien telah
siap dan berfungsi
16. Memastikan apakah pasien memiliki alergi
17. Memastikan pasien apakah memiliki kesulitan
jalan nafas dan risiko aspirasi
18. Memastikan pasien apakah memiliki risiko
pendarahan > 500 ml (7 ml / kg pada anak-
anak) dan sudah disiapkan tranfusi jika “Ya”
19. Membubuhkan paraf di bagian Sign In pada
form checklist (perawat OK dan Tim Anestesi)

Time Out (sebelum dilakukan incisi)

20. Memastikan semua anggota tim
memperkenalkan nama dan perannyamasing-
masing (Dokter Bedah, Dokter Anestesi, dan
Perawat)
21. Memastikan nama pasien, prosedur, dan area
yang akan dilakukan tindakan pembedahan
22. Memastikan apakah antibiotik profilaksis telah
diberikan dalam 60 menit terakhir
23. Mengantisipasi keadaan kritis (Dokter bedah
review: keadaan kritis, lama operasi, antisipasi
kehilangan darah; Tim anestesi review:
apakah ada keadaan pasien yang perlu
diperhatikan; dan Tim perawat review:
semuanya sudah steril dan adakah masalah
alat dan kelengkapannya)
24. Memastikan adanya hasil penunjang (foto
rontgen, EKG, USG, CT-Scan, dan MRI) dan
penayangan dengan benar
25. Membubuhkan paraf di bagian Time Out pada
form checklist (salah satu anggota Tim:
Perawat, Dokter Bedah, dan Dokter Anestesi)

Sign Out (sebelum menutup luka dan

pasien meninggalkan kamar operasi)
26. Perawat secara lisan mengkonfirmasi dengan
tim: Nama prosedur yang tercatat; Keberadaan
jumlah instrument, kassa, jarum; dan
Bagaimana specimen diberi label
27. Dokter bedah, anestesi dan perawat mereview
hal-hal penting atau menjadi perhatian untuk
 pemulihan pasien
28. Membubuhkan paraf di bagian Sign Out pada
form checklist (salah satu anggota Tim:
Perawat, Dokter Bedah, dan Dokter Anestesi)

Check Out (serah terima dari perawat RR ke

perawat ruangan)
29. Menginformasikan Kesadaran: Sadar /
Mengantuk / Tidur / Sedasi / Terintubasi
30. Menginformasikan TTV: TD, N, HR, RR,
31. Menginformasikan ada tidaknya Keluhan
nyeri dan Skala Nyeri (0-10)
32. Menginformasikan Aldrete score (Skor
Pemulihan Pasca Anestesi), Jika jumlahnya >
8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan
33. Menginformasikan Dokumen pendukung (foto
rontgen, EKG, USG, CT-Scan, dan MRI)
34. Menginformasikan Gol darah :……….. Darah
yang sudah masuk :……Kolf
35. Menginformasikan jenis Cairan Infus
:………… Jumlah tetesan infus
:………..gtt/m
36. Menginformasikan ada tidaknya: kateter urine,
drainase, dan jaringan patologi anatomi (PA)
37. Menginformasikan Instruksi Post Op: Dokter
bedah..............Dokter Anestesi..........
38. Membubuhkan Paraf di bagian Check Out
pada form checklist (perawat)
4 Fase Terminasi
39. Mengakhiri serah terima pasien dan
menanyakan apakah ada yang perlu
dikonfirmasi atau dijelaskan ulang
40. Mencuci tangan
41. Dokumentasi
42. Mengucapkan hamdallah.
Total skor 42
Skor nilai yang diperoleh .............................................................

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
42
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
42

=…………………………….. (………………………….)
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : II /III Reguler
Mata Kuliah : KPK4
Kompetensi : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh: Penilaian dan
Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria enilaian pada kompetensi pemeriksaan perawatan luka yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Pra Interaksi / Persiapan

1. Panduan dan form pengkajian risiko jatuh:
Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa
(>18 tahun-<60 tahun)
Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) untuk
pasien anak yang berusia >12-18 tahun
2. Menyiapkan: Rekam medis, gelang/label
warna kuning, dan alat tulis
2 Fase Orientasi
3. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
dan menjelaskan profesi / unit kerja
4. Menjelaskan maksud dan tujuan penilaian dan
pencegahan risiko jatuh
3 Fase Kerja
5. Mencuci tangan
6. Mengucapkan Basmallah
7. Mengidentifikasi faktor risiko dan tingkat
risiko pasien jatuh sesuai dengan form
pengkajian risiko jatuh
8. Menjumlahkan total skor yang didapat dan
kategorikan sesuai dengan jumlah skor yang
didapat
Level Nilai Nilai Tindakan
Risiko MFS HDFS
Tidak 0 - 24 0-7 Perawatan dasar yang
berisiko baik
Risiko 25 – 50 7-11 Pelaksanaan intervensi
rendah pencegahan jatuh
standar/umum
Risiko ≥ 51 ≥ 12 Pelaksanaan intervensi
tinggi pencegahan jatuh risiko
tinggi
(Kategori risiko rendah: Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh standar/umum)
9. Memasangkan gelang warna kuning ke pasien
(jika berisiko jatuh) dan mengiformasikan
pada pasien tentang tindakan yang dilakukan
untuk mencegah risiko jatuh sesuai kategori
10. Melakukan orientasi kamar inap kepada
pasien (lingkungan ruang perawatan dan
petugas yang merawat)
11. Memastikan bahwa bel pemanggil perawat
berfungsi dengan baik dan dapat dijangkau
oleh pasien
12. Posisikan tempat tidur serendah mungkin,
roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat
tidur tepasang dengan baik
13. Ruangan rapi: Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghaIangi, singkirkan kursi
tambahan dan barang-barang berbahaya
lainnya
14. Dekatkan semua kebutuhan pasien (bel,
telepon genggam, bedside cabinet, air minum,
kacamata, dan barang pribadi yang
dibutuhkan berada dalam jangkauan pasien)
15. Berikan pencahayaan yang adekuat
(disesuaikan dengan kebutuhan pasien) baik di
ruangan maupun di toilet
16. Pastikan alat bantu berada dalam jangkauan
(tongkat, alat penopang) dan optimalkan
penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.
17. Lakukan pemantauan terhadap efek obat-
obatan yang diberikan
18. Anjurkan pasien untuk menggunakan sendal
anti licin/slip dan pastikan lantai tidak licin
19. Berikan informasi risiko pasien jatuh pada
pasien dan keluarga dan dokumentasikan
pemberian informasi
20. Berikan dukungan emosional dan psikologis
kepada pasien dan keluarga
21. Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh
pada pasien dan keluarga

(Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan

pencegahan umum dan hal-hal berikut ini)
22. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan
dengan pos perawat (nurse station)
23. Beritahu pasien untuk meminta bantuan pada
saat ambulasi dan tawarkan bantuan ke kamar
mandi
24. Nilai kebutuhan akan: Fisioterapi dan terapi
okupasi, Alarm tempat tidur, Tempat tidur
khusus
25. Observasi secara teratur kenyamanan pasien
dan kebutuhan eliminasi setiap 2 jam
26. Kaji ulang risiko jatuh tiap shift dan
komunikasikan risiko pasien jatuh saat
timbang terima pasien antar shift
 4 Fase Terminasi
27. Menanyakan apakah ada yang perlu
ditanyakan atau dijelaskan ulang dan meminta
pasien dan keluarga untuk dalam pencegahan
risiko jatuh
28. Mencuci tangan
29. Dokumentasi
30. Mengucapkan hamdallah.
Total skor 30
Skor nilai yang diperoleh .............................................................

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
30
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
30

=…………………………….. (………………………….)