PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 WAYHALOM
KECAMATAN TALANGPADANG KABUPATEN TANGGAMUS
NSS. 101120104060, NPSN : 10804771, STATUS TERAKREDITASI B
Alamat : Jl. Raya Wayhalom Kec. Talangpadang Kab. Tanggamus
Telepon : 081271224141; 081279999453

SURAT PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/.../36/52/04/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 1 Wayhalom Kecamatan Talangpadang
Kabupaten Tanggamus Provinsi Lampung dengan surat ini menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nomor Induk / NISN :
Kelas :

Sesuai dengan surat permohonan pindah dari orang tua/wali siswa :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Siswa yang bersangkutan adalah benar tercatat sebagai siswa kami pada :

Nama Sekolah : SD Negeri 1 Wayhalom

Tanggal Diterima :

Surat ini dibuat atas pemohonan dari orang tua/wali siswa tersebut serta keinginan dari pihak yang
bersangkutan, telah mengajukan untuk dapat pindak sekolah dari ..........................................................
ke ........................................................................................., berdaarkan Surat Rekomendasi dari Kepala
SD Negeri 1 Wayhalom Nomor : 421.2/.../36/52/04/2019 tanggal ......................................................
Setelah Surat Pindah Sekolah ini kami terbitkan, siswa tersebut tidak dapat lagi diterima di SD Negeri
1 Wayhalom.

Demikian Surat Pindah Sekolah ini kami buat sebenar-benarnya, dan semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Wayhalom, .......................................
Kepala Sekolah,

Taufik K., S.Pd.,M.M.

NIP. 19621006 198303 1 009
 Wayhalom, ..........................................

Kepada Yth.
Kepala SD Negeri 1 Wayhalom
di
Tempat

Perihal : Permohonan Pindah Sekolah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua / wali siswa dari :
Nama Lengkap : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Kelas : ..........................................................................
Nomor Induk : ..........................................................................
NISN : ..........................................................................

Melalui surat ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari SD Negeri 1 Wayhalom untuk masuk
ke SD Negeri ............................................................................ Hal tersebut dikarenakan tuntutan
pekerjaan saya selaku orang tua yang harus pindah tugas
ke ....................................................................., sehingga lokasi sekolah baru lebih dekat dengan tempat
tinggal kami.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan kami sekolah
dapat memberikan izin atas permohonan ini. Atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

materai 6000

.......................................