FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
1.) Identitas pasien
Nama : Tn. F
Umur : 43 thn
Tanggal lahir : 1 Januari 1975
Agama : Islam
Alamat : Plered
Tanggal masuk RS : Rabu, 14 januari 2019
Tanggal pengkajian : Rabu, 14 januari 2019
Diagnose medis : Glaucoma akut
2.) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Istri
Alamat : Plered
3.) Keluhan Utama : nyeri
4.) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Palliative : pasien merasa pusing saat melihat benda terang, mengalami mata
merah disertai nyeri pada mata kanan, silau dan penglihatan saat itu mulai
kabur. Riwayat penglihatan seperti terowongan dan berasap. Keluhan mata
merah dan nyeri sering berulang.
Quantity & Quality : Nyeri akan bertambah saat klien melakukan aktivitas
Region & Radiation : nyeri dirasakan sampai ke kepala
Skala : Skala nyeri 5
Time : sudah 1th yang lalu
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien pernah mengalami mata merah disertai nyeri pada mata kanan, silau
dan penglihatan saat itu mulai kabur. Riwayat penglihatan seperti
terowongan dan berasap
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit sama yang diderita oleh klien.
5.) Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37°c
Skala nyeri :5
2. Pemeriksaan fisik

3. Aspek Psiko – Sosial - Spiritual

1) Aspek Psikologis

Klien tampak gelisah terhadap penyakitnya

2) Aspek Sosial

Hubungannya sangat kooperatif terhadap keluarga dan perawat

3) Aspek Spiritual

Selama di rumah sakit klien selalu menyebut nama Allah SWT dan beribadah sesuai
kewajibannya.
4. Data penunjang
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
pemeriksaan
1 Rabu, 14 Kartu snellen
januari 2019
2 Rabu, 14 Pengukuran tonografi
januari 2019
3 Rabu, 14 Tes tolerasi glukosa 350
januari 2019
ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : Glaucoma Gangguan persepsi
- Klien mengatakan pusing sensori visual b.d
saat melihat benda terang Hambatan aliran aquos gangguan lapang
- Klien mengatakan tidak humor pandang
bisa melihat objek benda
dengan jelas TIO meningkat
- Silau dan penglihatan
mulai kabur. Serat saraf optic terdesak
- Penglihatan seperti
terowongan dan berasap Gangguan lapang pandang
DO:
TD : 130/90 mmHg Gangguan persepsi sensori
N : 90 x/menit visual
RR : 20 x/menit
S : 37°c
Glukosa darah : 350
2 DS : Penyakit mata lain (trauma, Nyeri akut b.d
- mengalami mata merah uveitis) peningkatan tekanan
disertai nyeri pada mata intra okuler (TIO)
kanan dan sering berulang Penyempitan sudut
- nyeri dirasakan sampai ke mata/obstruksi aliran
kepala drainage aques humor
DO :
TD : 130/90 mmHg Peningkatan tek.intra okuler
N : 90 x/menit (TIO)
RR : 20 x/menit
S : 37°c Bola mata terlihat menonjol
Skala nyeri :
Nyeri mata kepala
 Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan persepsi sensori visual b.d gangguan lapang pandang
2 Nyeri akut b.d tekanan intra okuler (TIO)
INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL (NOC) (NIC)
1 Gangguan persepsi - - Ciptakan lingkungan
sensori visual b.d yang nyaman untuk
gangguan lapang pasien
pandang - Hilangkan bahaya
lingkungan
- Tempatkan benda-
benda yang dekat
dengan pasien
(benda yang sering
digunakan pasien)
- Atur pencahayaan
yang sesuai dengan
pasien
2 Nyeri akut b.d - Mampu
-
tekanan intra okuler mengontrol nyeri - Posisikan klien
(TIO) (tahu penyebab senyaman mungkin
nyeri, mampu dengan meninggikan
Definisi : menggunakan bagian ekstermitas
Pengalaman sensori tekhnik yang terkena.
dan emosional yang nonfamakologi - Control lingkungan
tidakmenyenangkan untuk mengurangi yang dapat
yang muncul akibat nyeri) mempengaruhi nyeri
kerusakan jaringan - Melaporkan bahwa seperti suhu
yang aktual atau nyeri berkurang ruangan,
potensial atau dengan pencahayaan dan
digambarkan dalam menggunakan kebisingan
hal kerusakan manajemen nyeri - Observasi tanda-
sedemikian rupa - Mampu mengenali tanda vital klien
(international nyeri ( skala,
intensitas,
asociation for the frekuensi dan - Observasi reaksi
study of pain). tanda nyeri) nonverbal dan
- Merasakan rasa ketidaknyamanan
Batasan nyaman setelah - Gunakan
Karakteristik : nyeri berkurang komunikasi
- Perubahan - Ekspresi wajah terapeutik untuk
frekuwensi jntung terhadap nyeri mengetahui
- Perubahan sudah tidak tampak pengalaman nyeri
frekuwensi pasien
pernapasan - Lakukan pengkajian
- Indikasi nyeri yang nyeri secara
dapat diamati komprehensif
- Dilatasi pupil termasuk lokasi,
- Melaporkan nyeri karakteristik, durasi,
secara verbal frekuensi, kualitas dan
presipitasi
- Anjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
- Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi obat
analgetik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal & waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Nama

,TTD
Perawat
1 Rabu, 14 januari Gangguan persepsi sensori - Menciptakan lingkungan
2019
visual b.d gangguan yang nyaman untuk
lapang pandang pasien
- Menghilangkan bahaya
lingkungan
- Menempatkan benda-
benda yang dekat dengan
pasien (benda yang
sering digunakan pasien)
- Mengatur pencahayaan
yang sesuai dengan
pasien
2 Rabu, 14 januari Nyeri akut b.d tekanan - Memposisikan klien
2019
intra okuler (TIO) senyaman mungkin
dengan meninggikan
bagian ekstermitas yang
terkena.
- Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- Observasi tanda-tanda
vital klien
- Observasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Menggunakan
komunikasi terapeutik
 untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan presipitasi
- Menganjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
- Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
terapi obat analgetik
EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal & Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama dan

TTD
Perawat
1

2 Nyeri akut b.d tekanan S : Klien mengatakan

intra okuler (TIO) nyeri berkurang
O:
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37°c
Skala nyeri :
A: masalah nyeri teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan presipitasi
- Menganjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
- Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
terapi obat analgetik