Clinical Pathways Nomor CP:

SECTIO CAESAREA ELEKTIF DENGAN Tanggal berlaku:

PREEKLAMSIA BERAT
Kelas 3 Nomor revisi:
Nama Pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor Rekam Medis :
Catatan khusus :

No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty

Hari Rawat 1 1 1 1 1 5
1. Penilaian dan Pemantauan Medis 5
a. Melakukan Anamnese riwayat persalinan sebelumnya Ö 1
b. Melakukan pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N ) Ö Ö Ö Ö Ö 5
c. Melakukan pemeriksaan obstetri Ö 1
d. Melakukan observasi DJJ, PD Ö Ö 2
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan 5
a. Pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N) Ö Ö Ö Ö Ö 5
b. Pemeriksaan Obstetri Ö 1
c. Pemeriksaan masa nifas Ö Ö Ö 3
d. Pemeriksaan nyeri Ö Ö Ö 3
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Darah rutin + sgot/sgpt,ur-cr,gds,pt-apt Ö 1
HEMA I (HB, Leuko, Trombosit) Ö Ö 2
SGOT Ö 1
SGPT Ö 1
Ureum Ö 1
Kreatinin Ö 1
GDS Ö 1
PT Ö 1
APTT Ö 1
b. Urine Lengkap Ö 1
c. USG Ö 1
d. CTG Ö 1
4. Tatalaksana Medis
a. Pasang infus Ö 1
b. Pasang Catheter Ö 1
c. Spinal Anastesi Ö 1
d. Sectio secarea √

5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pemeriksaan TTV Ö Ö Ö Ö 3
b. Pemantauan luka operasi Ö Ö
c. Perawatan luka operasi 3
Ö
d. Melakukan inisiasi menyusu dini Ö 1
e. Perawatan payudara Ö Ö 2

Halaman 314
No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty
f. Perawatan masa nifas Ö Ö Ö
g. Memberikan eduksi tehnik relaksasi Ö Ö
h. Perawatan personal higiene pasien Ö Ö Ö 4
i. Memantau kemampuan pasien mobilisasi Ö Ö Ö
j. Pengukuran balance cairan Ö Ö Ö
k. Perawatan infus Ö Ö Ö Ö 4
l. Perawatan chateter Ö Ö Ö 3
m. Mengajarkan tehnik mobilisasi dini Ö Ö Ö 3
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Sol. Dex 5%: Rl =2:2 Ö         Ö Ö 3
b. Blood set Ö         1
c. Vasofix Ö         1
d. Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8 jam Ö 1
e. Spuit 1 cc tuberculin Ö 1
f. Spuit 10 cc Ö 1
g. Aqua PI Ö 1
h. Pronalges sup 3x1 Ö 1
i. Ketorolac inj /8 jam Ö 1
j. Spuit 3 cc Ö 1
k. dulcolax sup 10 1 Ö 1
l. MgS04 1-2 gram/jam Ö Ö 2
m. Dopamet 3x 250 mg Ö         Ö         Ö         3
n Amlodipin 1x 5 mg Ö         Ö         Ö         3
o. Cefadroxil 3 x 500 mg Ö ÖÖÖ 12
p Asam mefenamat 3 x 500 mg Ö ÖÖÖ 12
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet RG (rendah garam) Ö Ö Ö 9
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

a. Rawat inap Ö Ö Ö Ö Ö 5
b. Bedrest Ö 1
c. Mobilisasi dini Ö Ö Ö 3
d. Pengkajian risiko jatuh Ö 1
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. kardiologi Ö         Ö         Ö         Ö         3
b. Anestesi Ö         Ö         2

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
a. Memberikan edukasi persetujuan tindakan medis pada pa Ö 1
b. Konseling dan doa pastoral care Ö 1
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Eduksi tentang therapi oral Ö 1

Halaman 315
No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty
b. Edukasi tentang diet RG Ö Ö 2
c. Edukasi tentang perawatan luka Ö Ö 2
d. Edukasi tentang penggunaan KB Ö 1
e. Edukasi tentang personal higiene Ö 1
f. Edukasi tentang aktifitas dan mobilisasi yang sesuai Ö Ö Ö 3
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
a. Dapat berjalan ke kamar mandi Ö 1
b. Luka operasi dalam keadaan kering Ö 1
c. Tidak ada perdarahan per vaginam Ö 1
d. Tinggi fundus uteri dibawa pusat Ö 1
e. Memahami edukasi yang diberikan Ö 1
f. Pulang Ö 1
TOTAL COST (SECTIO CAESAREA ELEKTIF DENGAN PREEKLAMSIA BERAT KELAS 3)
A Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Pasien diberikan dopamet Pasien Hipertensi dokter

Pasien diedukasi therapy oral Pasien Hipertensi dokter
Pasien dilakukan inisiasi menyusu Pasien dengan hipertensi bidan
dini
Paru bila perlu
Pemantauan luka operasi kering Balutan luka dibuka dan diganti bidan
baru pada hari ke 3 post op
Tanggal masuk Tanggal keluar

B Diagnosa Utama Kode ICD 10

SECTIO CAESAREA ELEKTIF O82.0
C Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

D Komplikasi Kode ICD 10

PREEKLAMSIA BERAT O14.1

E Tindakan Utama Kode ICD 9

USG 88.78
CTG 75.34
PasangCatheter 57.94
Spinal Anastesi 03.91
Sectio secarea 74.99

F Tindakan Lain Kode ICD 9

Halaman 316
Unit Cost Total Cost Tarif Total Tarif Tarif Paket Keterangan
Satuan JKN

69,000 345,000 50,000 250,000

71,000 355,000 30,000 150,000 Jasa dr. Visit
0 0 15.000 x 5
0 0
0 0
0 0
40,000 200,000 40,000 200,000
0 0
0 0
0 0
0 0
630,216 675,000
0 0
17,834 35,668 35,000 70,000
58,878 58,878 30,000 30,000
59,417 59,417 30,000 30,000
55,105 55,105 30,000 30,000
55,105 55,105 30,000 30,000
25,900 25,900 30,000 30,000
57,260 57,260 115,000 115,000
25,378 25,378 115,000 115,000
57,261 57,261 30,000 30,000
100,794 100,794 150,000 150,000 Jasa doker
99,450 99,450 45,000 45,000 Jasa40.900
doker
3,864,100 4,000,000 11.000
0 0
0 0
0 0
Jasa dr. Anak
120.000 Jasa
Oprator
3,864,100 3,864,100 4,000,000 4,000,000 600.000 Jasa
Anestesi
240.000 Obat
Anestesi +
1,593,000 960,000 BMHP + Jasa
Sarana
0 0 3.040.000
Jasa Dokter
107,000 321,000 60,000 180,000 @ 15.000 x
3
0 0
53,000 106,000 45,000 90,000

Halaman 317
119,000 476,000 45,000 180,000

60,000 240,000 15,000 60,000 Jasa Dokter

150,000 450,000 150,000 450,000 12.400
Jasa x4
Dokter
0 0 39.000 x 3
266,331 235,080
28,500 85,500 37,050 111,150
15,881 15,881 20,645 20,645
20,097 20,097 26,126 26,126
14,250 14,250 18,525 18,525
1,980 1,980 2,574 2,574
5,370 5,370 6,981 6,981
9,090 9,090 11,817 11,817
13,500 13,500 17,550 17,550
23,244 23,244 30,217 30,217
3,498 3,498 4,547 4,547
11,871 11,871 15,432 15,432
5,747 11,494 7,471 14,942
5,386 16,158 7,002 21,005
534 1,602 694 2,083
2,100 25,200 2,730 32,760
633 7,596 823 9,875
49,500 64,350

5,500 49,500 7,150 64,350

0 0

0 0
0 0
0 0

357,500 150,000

71,500 214,500 30,000 90,000 Jasa dr.

71,500 143,000 30,000 60,000 15.000
Jasa xdr.
3
0 0 15.000 x 2
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

Halaman 318
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7,660,647 6,684,430 4,424,300 (2,260,130)

Halaman 319
 Clinical Pathways Nomor CP:
SECTIO CAESAREA ELEKTIF DENGAN Tanggal berlaku:
PREEKLAMSIA BERAT
Kelas 2 Nomor revisi:
Nama Pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor Rekam Medis :
Catatan khusus :

No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty

Hari Rawat 1 1 1 1 1 5
1. Penilaian dan Pemantauan Medis 5
a. Melakukan Anamnese riwayat persalinan sebelumnya Ö 1
b. Melakukan pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N ) Ö Ö Ö Ö Ö 5
c. Melakukan pemeriksaan obstetri Ö 1
d. Melakukan observasi DJJ, PD Ö Ö 2
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan 5
a. Pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N) Ö Ö Ö Ö Ö 5
b. Pemeriksaan Obstetri Ö 1
c. Pemeriksaan masa nifas Ö Ö Ö 3
d. Pemeriksaan nyeri Ö Ö Ö 3
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Darah rutin + sgot/sgpt,ur-cr,gds,pt-apt Ö 1
HEMA I (HB, Leuko, Trombosit) Ö Ö 2
SGOT Ö 1
SGPT Ö 1
Ureum
Kreatinin Ö 1
GDS Ö 1
PT Ö 1
APTT Ö 1
b. Urine Lengkap Ö 1
c. USG Ö 1
d. CTG Ö 1
4. Tatalaksana Medis
a. Pasang infus Ö 1
b. Pasang Catheter Ö 1
c. Spinal Anastesi Ö 1
d. Sectio secarea √

5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pemeriksaan TTV Ö Ö Ö Ö 3
b. Pemantauan luka operasi Ö Ö
c. Perawatan luka operasi 3
Ö
d. Melakukan inisiasi menyusu dini Ö 1
e. Perawatan payudara Ö Ö 2

Halaman 316
No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty
f. Perawatan masa nifas Ö Ö Ö
g. Memberikan eduksi tehnik relaksasi Ö Ö
h. Perawatan personal higiene pasien Ö Ö Ö 4
i. Memantau kemampuan pasien mobilisasi Ö Ö Ö
j. Pengukuran balance cairan Ö Ö Ö
k. Perawatan infus Ö Ö Ö Ö 4
l. Perawatan chateter Ö Ö Ö 3
m. Mengajarkan tehnik mobilisasi dini Ö Ö Ö 3
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Sol. Dex 5%: Rl =2:2 Ö         Ö Ö 3
b. Blood set Ö         1
c. Vasofix Ö         1
d. Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8 jam Ö 1
e. Spuit 1 cc tuberculin Ö 1
f. Spuit 10 cc Ö 1
g. Aqua PI Ö 1
h. Pronalges sup 3x1 Ö 1
i. Ketorolac inj /8 jam Ö 1
j. Spuit 3 cc Ö 1
k. dulcolax sup 10 1 Ö 1
l. MgS04 1-2 gram/jam Ö Ö 2
m. Dopamet 3x 250 mg Ö         Ö         Ö         3
n Amlodipin 1x 5 mg Ö         Ö         Ö         3
o. Cefadroxil 3 x 500 mg Ö ÖÖÖ 12
p Asam mefenamat 3 x 500 mg Ö ÖÖÖ 12
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet RG (rendah garam) Ö Ö Ö 9
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

a. Rawat inap Ö Ö Ö Ö Ö 5
b. Bedrest Ö 1
c. Mobilisasi dini Ö Ö Ö 3
d. Pengkajian risiko jatuh Ö 1
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. kardiologi Ö         Ö         Ö         Ö         3

b. Anestesi Ö         Ö         2

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
a. Memberikan edukasi persetujuan tindakan medis pada pa Ö 1
b. Konseling dan doa pastoral care Ö 1

Halaman 317
No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Eduksi tentang therapi oral Ö 1
b. Edukasi tentang diet RG Ö Ö 2
c. Edukasi tentang perawatan luka Ö Ö 2
d. Edukasi tentang penggunaan KB Ö 1
e. Edukasi tentang personal higiene Ö 1
f. Edukasi tentang aktifitas dan mobilisasi yang sesuai Ö Ö Ö 3
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
a. Dapat berjalan ke kamar mandi Ö 1
b. Luka operasi dalam keadaan kering Ö 1
c. Tidak ada perdarahan per vaginam Ö 1
d. Tinggi fundus uteri dibawa pusat Ö 1
e. Memahami edukasi yang diberikan Ö 1
f. Pulang Ö 1
TOTAL COST (SECTIO CAESAREA ELEKTIF DENGAN PREEKLAMSIA BERAT KELAS 2)
A Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Pasien diberikan dopamet Pasien Hipertensi dokter

Pasien diedukasi therapy oral Pasien Hipertensi dokter
Pasien dilakukan inisiasi menyusu Pasien dengan hipertensi bidan
dini
Paru bila perlu
Pemantauan luka operasi kering Balutan luka dibuka dan diganti bidan
baru pada hari ke 3 post op
Tanggal masuk Tanggal keluar

B Diagnosa Utama Kode ICD 10

SECTIO CAESAREA ELEKTIF O82.0
C Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

D Komplikasi Kode ICD 10

PREEKLAMSIA BERAT O14.1

E Tindakan Utama Kode ICD 9

USG 88.78
CTG 75.34
PasangCatheter 57.94
Spinal Anastesi 03.91
Sectio secarea 74.99

F Tindakan Lain Kode ICD 9

Halaman 318
Unit Cost Total Cost Tarif Total Tarif Tarif Paket Selisih
Satuan JKN

372,000 1,860,000 260,000 1,300,000

85,000 425,000 50,000 250,000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
575,111 645,000
0 0
17,834 35,668 35,000 70,000
58,878 58,878 30,000 30,000
59,417 59,417 30,000 30,000

55,105 55,105 30,000 30,000

25,900 25,900 30,000 30,000
57,260 57,260 115,000 115,000
25,378 25,378 115,000 115,000
57,261 57,261 30,000 30,000
100,794 100,794 150,000 150,000
99,450 99,450 45,000 45,000
3,864,100 5,000,000
0 0
0 0
0 0

3,864,100 3,864,100 5,000,000 5,000,000

1,593,000 1,110,000
0 0

107,000 321,000 60,000 180,000

0 0
53,000 106,000 45,000 90,000

Halaman 319
119,000 476,000 45,000 180,000

60,000 240,000 15,000 60,000

150,000 450,000 200,000 600,000
0 0
258,735 336,356
28,500 85,500 37,050 111,150
15,881 15,881 20,645 20,645
20,097 20,097 26,126 26,126
14,250 14,250 18,525 18,525
1,980 1,980 2,574 2,574
5,370 5,370 6,981 6,981
9,090 9,090 11,817 11,817
13,500 13,500 17,550 17,550
23,244 23,244 30,217 30,217
3,498 3,498 4,547 4,547
11,871 11,871 15,432 15,432
5,747 11,494 7,471 14,942
5,386 16,158 7,002 21,005
534 1,602 694 2,083
2,100 25,200 2,730 32,760
633 7,596 823 9,875
49,500 64,350

5,500 49,500 7,150 64,350

0 0

0 0
0 0
0 0

357,500 150,000

71,500 214,500 30,000 90,000 Jasa dr.

15.000 x 3
71,500 143,000 30,000 60,000 Jasa dr.
15.000 x 2
0 0
0 0

0 0
0 0

Halaman 320
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
8,982,946 8,855,706 5,309,200 (3,546,506)

Halaman 321
 Clinical Pathways Nomor CP:
SECTIO CAESAREA ELEKTIF DENGAN Tanggal berlaku:
PREEKLAMSIA BERAT
Kelas 1 Nomor revisi:
Nama Pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor Rekam Medis :
Catatan khusus :

No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty

Hari Rawat 1 1 1 1 1 5
1. Penilaian dan Pemantauan Medis 5
a. Melakukan Anamnese riwayat persalinan sebelumnya Ö 1
b. Melakukan pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N ) Ö Ö Ö Ö Ö 5
c. Melakukan pemeriksaan obstetri Ö 1
d. Melakukan observasi DJJ, PD Ö Ö 2
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan 5
a. Pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N) Ö Ö Ö Ö Ö 5
b. Pemeriksaan Obstetri Ö 1
c. Pemeriksaan masa nifas Ö Ö Ö 3
d. Pemeriksaan nyeri Ö Ö Ö 3
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Darah rutin + sgot/sgpt,ur-cr,gds,pt-apt Ö 1
HEMA I (HB, Leuko, Trombosit) Ö Ö 2
SGOT Ö 1
SGPT Ö 1
Ureum
Kreatinin Ö 1
GDS Ö 1
PT Ö 1
APTT Ö 1
b. Urine Lengkap Ö 1
c. USG Ö 1
d. CTG Ö 1
4. Tatalaksana Medis
a. Pasang infus Ö 1
b. Pasang Catheter Ö 1
c. Spinal Anastesi Ö 1
d. Sectio secarea √

5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pemeriksaan TTV Ö Ö Ö Ö 3
b. Pemantauan luka operasi Ö Ö
c. Perawatan luka operasi 3
Ö
d. Melakukan inisiasi menyusu dini Ö 1
e. Perawatan payudara Ö Ö 2

Halaman 318
No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty
f. Perawatan masa nifas Ö Ö Ö
g. Memberikan eduksi tehnik relaksasi Ö Ö
h. Perawatan personal higiene pasien Ö Ö Ö 4
i. Memantau kemampuan pasien mobilisasi Ö Ö Ö
j. Pengukuran balance cairan Ö Ö Ö
k. Perawatan infus Ö Ö Ö Ö 4
l. Perawatan chateter Ö Ö Ö 3
m. Mengajarkan tehnik mobilisasi dini Ö Ö Ö 3
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Sol. Dex 5%: Rl =2:2 Ö         Ö Ö 3
b. Blood set Ö         1
c. Vasofix Ö         1
d. Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8 jam Ö 1
e. Spuit 1 cc tuberculin Ö 1
f. Spuit 10 cc Ö 1
g. Aqua PI Ö 1
h. Pronalges sup 3x1 Ö 1
i. Ketorolac inj /8 jam Ö 1
j. Spuit 3 cc Ö 1
k. dulcolax sup 10 1 Ö 1
l. MgS04 1-2 gram/jam Ö Ö 2
m. Dopamet 3x 250 mg Ö         Ö         Ö         3
n Amlodipin 1x 5 mg Ö         Ö         Ö         3
o. Cefadroxil 3 x 500 mg Ö ÖÖÖ 12
p Asam mefenamat 3 x 500 mg Ö ÖÖÖ 12
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet RG (rendah garam) Ö Ö Ö 9
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

a. Rawat inap Ö Ö Ö Ö Ö 5
b. Bedrest Ö 1
c. Mobilisasi dini Ö Ö Ö 3
d. Pengkajian risiko jatuh Ö 1
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. kardiologi Ö         Ö         Ö         Ö         3

b. Anestesi Ö         Ö         2

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
a. Memberikan edukasi persetujuan tindakan medis pada pa Ö 1
b. Konseling dan doa pastoral care Ö 1

Halaman 319
No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Eduksi tentang therapi oral Ö 1
b. Edukasi tentang diet RG Ö Ö 2
c. Edukasi tentang perawatan luka Ö Ö 2
d. Edukasi tentang penggunaan KB Ö 1
e. Edukasi tentang personal higiene Ö 1
f. Edukasi tentang aktifitas dan mobilisasi yang sesuai Ö Ö Ö 3
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
a. Dapat berjalan ke kamar mandi Ö 1
b. Luka operasi dalam keadaan kering Ö 1
c. Tidak ada perdarahan per vaginam Ö 1
d. Tinggi fundus uteri dibawa pusat Ö 1
e. Memahami edukasi yang diberikan Ö 1
f. Pulang Ö 1
TOTAL COST (SECTIO CAESAREA ELEKTIF DENGAN PREEKLAMSIA BERAT KELAS 1)
A Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan

Pasien diberikan dopamet Pasien Hipertensi dokter

Pasien diedukasi therapy oral Pasien Hipertensi dokter
Pasien dilakukan inisiasi menyusu Pasien dengan hipertensi bidan
dini
Paru bila perlu
Pemantauan luka operasi kering Balutan luka dibuka dan diganti bidan
baru pada hari ke 3 post op
Tanggal masuk Tanggal keluar

B Diagnosa Utama Kode ICD 10

SECTIO CAESAREA ELEKTIF O82.0
C Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

D Komplikasi Kode ICD 10

PREEKLAMSIA BERAT O14.1

E Tindakan Utama Kode ICD 9

USG 88.78
CTG 75.34
PasangCatheter 57.94
Spinal Anastesi 03.91
Sectio secarea 74.99

F Tindakan Lain Kode ICD 9

Halaman 320
Unit Cost Total Cost Tarif Total Tarif Tarif Paket Selisih
Satuan JKN

372,000 1,860,000 375,000 1,875,000

85,000 425,000 50,000 250,000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
575,111 645,000
0 0
17,834 35,668 35,000 70,000
58,878 58,878 30,000 30,000
59,417 59,417 30,000 30,000

55,105 55,105 30,000 30,000

25,900 25,900 30,000 30,000
57,260 57,260 115,000 115,000
25,378 25,378 115,000 115,000
57,261 57,261 30,000 30,000
100,794 100,794 150,000 150,000
99,450 99,450 45,000 45,000
3,864,100 5,000,000
0 0
0 0
0 0

3,864,100 3,864,100 5,000,000 5,000,000

1,593,000 1,110,000
0 0

107,000 321,000 60,000 180,000

0 0
53,000 106,000 45,000 90,000

Halaman 321
119,000 476,000 45,000 180,000

60,000 240,000 15,000 60,000

150,000 450,000 200,000 600,000
0 0
258,735 336,356
28,500 85,500 37,050 111,150
15,881 15,881 20,645 20,645
20,097 20,097 26,126 26,126
14,250 14,250 18,525 18,525
1,980 1,980 2,574 2,574
5,370 5,370 6,981 6,981
9,090 9,090 11,817 11,817
13,500 13,500 17,550 17,550
23,244 23,244 30,217 30,217
3,498 3,498 4,547 4,547
11,871 11,871 15,432 15,432
5,747 11,494 7,471 14,942
5,386 16,158 7,002 21,005
534 1,602 694 2,083
2,100 25,200 2,730 32,760
633 7,596 823 9,875
49,500 64,350

5,500 49,500 7,150 64,350

0 0

0 0
0 0
0 0

357,500 150,000

71,500 214,500 30,000 90,000 Jasa dr.

15.000 x 3
71,500 143,000 30,000 60,000 Jasa dr.
15.000 x 2
0 0
0 0

0 0
0 0

Halaman 322
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
8,982,946 9,430,706 6,194,100 (3,236,606)

Halaman 323