Nama Pasien :

No. Rekam Medis:

Tanggal Lahir :
ASESMEN PASIEN TERMINAL Jenis Kelamin :
Ruang :
(Mohon lengkapi/tempelkan labe
Tanggal / Jam : Diagnosis Pasien :
Agama :
Nama Pendamping Pasien :
Hubungan Pendamping Dengan Pasi:

Asesmen Awal / Ulang *

Gejala Fisik

Faktor yang meningkatkan gejala fisik Respon pasien terhadap pematalaksanaan yan

` Keadaan ruangan ` Stres emosional ` Gejala membaik

Suhu ruangan Nyeri Tetap
Penerangan Hubungan dengan keluarga Memburuk
Tanda-tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis Delirium Somnolen Soporo coma
Tekanan Darah : mmHg Tipe Nafas : Teratur / Tak Teratur / Dangkal / Dalam
Nadi : x/mnt Suhu : 0
C
Irama nadi : Teratur / Tidak teratur Nyeri : Tidak / Ya, lanjutkan asesmen nyeri
Pernafasan : x/mnt
Tanda Kematian Mungkin Dekat Ya Tida
1 Mengantuk, tidak sadar
2 Kesulitan bernafas
3 Disorientasi waktu, tempat, orang
4 Menarik diri
5 Kehilangan Nafsu Makan / Minum
6 BAB tidak terkontrol
7 BAK tidak terkontrol, urin warna gelap, jumlah sedikit
8 Akral dingin, sianosis
9 Mata beralih ke sumber cahaya
10 Sulit mengendalikan rasa nyeri
11 Gelisah
Asesmen Pasien Kelua
Ya Tidak Ya
Kebutuhan mengurangi rasa nyeri
 Kebutuhan bimbingan kerohanian
Kebutuhan pendamping psikologis (marah,takut,sedih dll)
Kebutuhan tradisi keagamaan & budaya
Kebutuhan layanan lain (jelaskan bila ya)

Assemen Keluarga Ada Tidak

Potensi reaksi patologis atas kehilangan bagi keluarga
Kecukupan kemampuan apabila diperlukan perawatan di rumah
(diisi bila meminta perawatan di rumah)
Rencana Tata Laksana
Atasi gejala fisisk :…………………
Atasi keluhan nyeri
Tawarkan bantuan kerohanian/psikolog/psikiater
Motivasi keluarga untuk berdoa bersama pasien
Berikan informasi tentang kebutuhan alternatif pelayanan lain
dengan kasus yang sama
Lain-lain :…………………………………………….
Perawat,

) ( )
Tanda Tangan & Nama Jelas
pelkan label pasien)

ksanaan yang telah diberikan

Coma

Tidak

Keluarga
Tidak
 )
Jelas