Rangkuman

Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) merupakan metodologi untuk
mengoreksi kegagalan sustem sebelum terjadi kejadian buruk, HFMEA digunakan untuk
mengatasi masalah yang tidak dapat dipecahkan memalui teknik kuantitatif: evaluasi sistem
eror dalam proses sterilisasi dan penggunaan instrumen. Kita menemukan metode dari
Veterans Health Administration Nasional Center untuk penerapan patient safety. HFMEA
yang dilakukan dalam mengevaluasi sterilisasi dan penggunaan instrumen bedah. Langkah
pertama, tim multidisiplin memberikan grafik proses dalam bentuk diagram. Flow chart
dibuat dalam tiga bagian, yakni proses sterilisasi, pembacaan biologis, dan penggunaan alat.
Pengumpulan informasi dilakukan melalui interview dan ulasan literatur.

Kasus pada penelitian ini dapat menjadi contoh aplikasi metodologi HFMEA yang berguna;
ketika ada bukti kesalahan sistem yang ada dan adanya pootensi efek samping yang serius.
Kami percaya bahwa kasus ini terlalu multifokal untuk dilakukannya RCA.

Pada penelitian ini terdapat kekhawatiran dengan indikator biologis positif, studi case control
akan terbatas karena terlalu sedikit atau tidak ada efek samping, berbagai potensi yang
menarik (misal indikator biologis positif dan penularan penyakit(, dan kecurigaan bahwa
banyak faktor risiko potensial yang tiadk diketahui sebelum penelitian berakhir.