KUESIONER Picture Health Warning (PHW) Pada Bungkus Rokok

Petunjuk : Silahkan anda mengisi data identitas yang anda miliki

I. Karakteristik

Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Jurusan :……………………………………..
Semester : …………………………………….
Usia : .........................................................

II. Pesan Gambar Rokok

Petunjuk : Silahkan anda perhatikan gambar pesan gambar rokok yang ada dibawah ini

Gambar 1. Merokok Menyebabkan Kematian Gambar 2. Merokok Menyebabkan Kanker Paru

Gambar 3. Merokok Menyebabkan Kanker Gambar 4. Merokok Menyebabkan Kanker

Tenggorokan Mulut

1
 III. Perilaku Merokok
Petunjuk : Silahkan beri tanda (X) untuk memberikan jawaban yang anda pilih

1. Apakah Anda Merokok : 1. Ya 2. Tidak

2. Jumlah rokok yang anda hisap dalam satu hari ………………Batang/ hari
3. Apakah keluarga anda merokok : 1. Ayah Merokok 2. Ayah Tidak Merokok
1. Ibu Merokok 2.Ibu Tidak Merokok
1. Abang Merokok 2. Abang Tidak Merokok
1. Kakak Merokok 2. Kakak Tidak Merokok
1. Adik Merokok 2. Adik Tidak Merokok

4. Apa Hukum Merokok menurut Anda 1. Haram 2. Makruh 3. Mubah

5. Apakah orangtua Anda melarang anda untuk merokok 1. Melarang 2. Membolehkan merokok

IV. Dampak Pesan bergambar rokok

1. Apakah pesan gambar rokok membuat anda takut untuk merokok 1. Takut 2. Tidak Takut
2. Apakah setelah melihat pesan gambar rokok, akan membuat anda ingin berhenti merokok atau
membuat anda ingin menyarankan kepada keluarga anda agar berhenti merokok 1. Ya 2. Tidak
3. Silahkan anda nilai pesan gambar yang membuat anda paling takut untuk merokok ( nilai 10
menunjukkan anda sangat takut dan nilai 1 menunjukkan anda tidak takut sama sekali )
A. Nilai untuk Pesan Gambar No 1(Merokok menyebabkan kematian)..........................
B. Nilai untuk Pesan Pesan Gambar No 2 (Merokok menyebabkan Kanker Paru-Paru) ..........
C. Nilai untuk Pesan Pesan Gambar No 3 (Merokok menyebabkan Kanker Tenggorokan) .................
D. Nilai untuk Pesan Pesan Gambar No 4 (Merokok menyebabkan Kanker Mulut..........................