TELUSUR DOKUMEN

SPO identifikasi pasien baru lahir belum

SKP 1 ada

Monev SKP 1

SKP 2 Monev SKP 2

Kebijakan Komunikasi efektif

SKP 3 Monev 3

SKP 4 Monev 4
SKP 5 Monev 5

SKP 6 Monev 6

Kesimpulan :
1. Dokumen masih kurang ± 30%
2. Implementasi SKP1-SKP6 masih
kurang

3. Perlu dilakukan segera sosialisasi SKP

1-SKP6 ke setiap unit, dan harus segera
diimplementasikan
 TELUSUR LAPANGAN

Belum seragamnya identifikasi di semua unit layanan

di Laboratorium, tabung sampel diberi identifikasi

menggunakan kode (bukan menggunakan nama, tgl lahir)
Penggunaan gelang belum dilakukan kepada semua
pasien
Informasi kepada pasien tentang tujuan pemasangan
gelang belum dilakukan
Belum ada stempel tulis, read back, verifikasi

pelaporan via telp belum menggunakan metode SBAR

petugas belum mngetahui perlakuan obat high alert dan
lasa
Belum ada stiker Lasa dan High Alert

belum dilakukan audit HH

Belum ada stiker Fall risk utk Rawat inap dan Rawat Jalan
belum dilakukan asesmen awal dan lanjutan pasien risiko
jatuh
 TELUSUR DOKUMEN TELUSUR LAPANGAN

Kebijakan/Panduan/Pedoman tentang
pelayanan asuhan pasien yang seragam belum Pelayanan asuhan pasien belum seragam di setia
PP 1 dibuat SK unit RSGL

SPO alur pelayanan pasien belum seragam

Kebijakan tentang integrasi asuhan pasien
PP 2 belum ada
Panduan/SPO/Tim tentang case manager
belum ada belum ada bukti kinerja case manager

Belum dilakukan rencana asuhan yang dicatat

Panduan/SPO/Formulir tentang DPJP belum dalam rekam medik dalam bentuk kemajuan
PP 2.1 ada terukur pencapaian sasaran
DPJP belum melakukan verifikasi pada CPPT

Kebijakan tentang siapa yang diizinkan

menulis perintah pada rekam medik belum Permintaan untuk pemeriksaan penunjang belum
PP 2.2 ada semuanya dilakukan oleh DPJP
SPO catatan perkembangan pasien belum Tindakan dan hasil tindakan belum tertulis di
PP 2.3 lengkap rekam medik
Pada Formulir CPPT belum ada kolom
verifikasi DPJP

Kebijakan/Panduan/Pedoman/SPO tentang Pada formulir edukasi belum semua PPA

PP 2.4 pemberian informasi dan edukasi belum ada mendokumentasikan pada formulir edukasi
Kebijakan/Panduan tentang pasien risiko
PP 3 tinggi Belum ada sosialisasi tentang pasien risiko tinggi

Triase belum diimplementasikan (ruang resusitasi

Panduan Triase belum ada di IGD masih digunakan untuk pasien obervasi)
Kebijakan/Panduan tentang pelayanan
PP 3.1 kegawatdaruratan belum ada

Belum ada SK Tim Blue code dan formulirnya Blue code belum diimplementasikan
Kebijakan tentang pelayanan resusitasi belum
PP 3.2 ada
Belum ada bukti sosialisasi BHD

Pedoman/SPO/Formulir tentang pelayanan implementasi pelayanan transfusi darah belum

PP 3.3 transfusi darah belum lengkap sesuai standar
Belum ada tim transfusi darah

Kebijakan/Panduan pasien koma dan

PP 3.4 terpasang alat bantu kehidupan belum ada Belum ada ventilator

Inspeksi alat DC Shock belum ada dilakukan harian

 Pedoman Pengorganisasian pelayanan
perawatan intensif belum ada
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pelayanan
PP 3.5 isolasi belum ada Belum ada ruang isolasi
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan dan
PP 3.6 pengorganisasian HD belum ada implementasi pelayanan HD belum sesuai standar

PP 3.7 Kebijakan/SPO/Formulir restraint belum ada implementasi restraint belum sesuai standar

Kebijakan/SPO tentang pasien Usila, cacat,
PP 3.8 anak dan risiko kekerasan belum ada
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pelayanan
PP 4 gizi belum ada
SPO/formulir tentang edukasi gizi belum ada
SPO penyiapan, penyimpanan, dan
PP 4.1 penyaluran makanan belum ada
SPO perencanaan/pemberian/monitor
PP 5 tentang terapi nutrisi belum ada
implementasi pasien Usila, cacat, anak dan risiko
kekerasan belum sesuai standar
Pengkajian status gizi dalam rekam medik belum
ada
implementasi pelayanan gizi belum sesuai standar
implementasi terapi nutrisi belum sesuai standar

PP 6 Kebijakan/Tim manajemen risiko belum ada Belum ada sosialisasi/pelatihan manajemen nyeri
Belum ada implementasi manajemen nyeri di
rekam medik
Kebijakan tentang pelayanan pasien terminal
PP 7 belum ada Sosialisasi pelayanan pasien terminal belum ada
belum ada implementasi pengkajian tahap
Formulir pengkajian tahap terminal belum ada terminal

PP 7.1 Panduan/SPO tentang kerohanian belum ada Belum diimplementasikan tentang kerohanian
SK pemberlakuan kerohanian
Mou Rohaniawan
 TELUSUR DOKUMEN
PMKP 1.1 Belum ada program PMKP setiap Unit
PMKP 1.3 belum ada komputer, software utk PMKP
PMKP 1.4 Belum dilakukan pelaporan hasil indikator
Data indikator belum lengkap (sept-Nov)

Dokumen pelatihan PMKP belum lengkap

PMKP 1.5 (sertifikat PMKP inhause training belum ada)

PMKP 2.1 Belum ada PPK

Belum Ada Clinical pathway
bahan presentasi komite medik ???

PMKP 3 Data indikator IAK, IAM, ISKP belum lengkap

PMKP 4 Belum dilakukan analisa data
PMKP 4.2 Belum dilakuakan Benchmarking data
PMKP 5 Belum dilakukan validasi data
PMKP 5.1 Belum dilakuakn publikasi data

PMKP 6 belum ada laporan kejadian sentinel

PMKP 7 Belum ada laporan KTD

PMKP 8 Belum ada laporan KNC

PMKP 9-10 Belum ada dilakukan FMEA, presentasi FMEA??

 TELUSUR LAPANGAN

Bahan Presentasi Kepala Rumah Sakit???

Belum ada pembuatan clinical pathway dan implementasi

CP

Unit belum mengetahui SPO pelaporan Insiden

keselamatan pasien

Belum ada dilakukan RCA, Bahan presentasi RCA?????

STD TELUSUR DOKUMEN

Pola ketenagaan masing masing unit sudah ada,

namun belum diserta dengan perencanaan SDM
yang disesuaikan dengan persyaratan jabatan yang
KPS. 1 dibutuhkan
Uraian tugas dan tanggung masing masing staf
KPS.1.1 sudah ada
1.Adanya proses perekrutan untuk pekerja baru
KPS. 2

2. adanya proses verifikasi keabsahan izajah

KPS 3-4 dokumen HBL, MBL dan NSBL belum ada

susunan file kepegawaian dengan lampiran STR,

KPS 5 Izajah,SIP, Daftara riwayat hidup dll

Pola ketenagaan dan kebutuhan perencanaan

KPS 6 pekerja disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit

KPS 7 Pemberlakuan orientasi kepada seluruh pekerja

pendidikan dan pelatiahan sesuai dengan

kps.8 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

KPS. 8.2 Pelatihan BLS

Program dan keselamatan pasien terhadap paparan

KPS 8.4 infeksi sudah dibuat

KPS 9-11 Proses Kredensial komite medik

KPS 12-13 Proses Kredensial Komite Keperawatan

KPS 14,15, 16 Proses Kredensial Nakes Lainnya

kebijakan tenaga kesehatan lainnya dalam

keterlibatan peningkatan mutu dan keselamatan
KPS 17 pasien
TELUSUR LAPANGAN
Dokumen yang belum lengkap, agar segera
dilengkapi

uraian tugas dan jabatan belum di simpan dalam

masing masing file kepegawaian
proses perekrutan pekerja belum
terdokumentasi, dalam file kepegawaian
proses verifikasi ijazah sudah dilakukan, namun
belum terdokumentasi secara keseluruhan di file
kepegawaian

dokumen ada, namun belum ditandatangani

oleh direksi

dokumen file kepegawaian belum tersentralisasi,

karena belum tersimpan dan tersusun rapi
dalam file kepegawaian.

masih adanya tenaga kesehatan yang tidak

sesuai dengan undang undang khususnya tenaga
perawata yang masih berpendidikan SPK

Orientasi umum dan khusus sudah dilakukan,

namun penetapan kebijakan visi misi rumah akit
sebagai materi orientasi belum dibuat
pengesahannya oleh kepala rumah sakit

belum adanya pembuatan rencana kebutuhan

pendidikan dan pelatihan untuk staf secara
berkelanjutan
Program pelatihan BLS bagi pekerja belum
terdokumentasi

belum adanya pelaksanaan MCU bagi pekerja

yang memiliki resiko terhadap paparan infeksi di
bagian ataunit unit yang memiliki resiko tinggi
( OK, HD, Loundry, CSSD, Radiologi, Gizi dan
Laboratorium).
Dokumen kredensial belum di dokumentasikan
karena belum dilakukan

Mapping perawat telah dilakukan, namun proses

kredensial belum keseluruhan dilakukan
Dokumen Kredensial tenaa knakes laiinya telah
dilakukan secara keseluruhan, namun dokumen
tersebut belum didokumentasikan ke dalam file
kepegawaian dan belum di sosialisasikan

belum ada kebijakan tentang keterlibatan tenaga

kesehatan lainnya dalam membuat program
keselamatan dan peningkatan mutu rumah sakit
 TELUSUR DOKUMEN TELUSUR LAPANGAN

form PPK sudah ada tapi tidak sesuai

dengan permintaan MOU dengan
PPK 1 Dokumen sudah ada tapi tidak lengkap komonitas lain

PPK 2 Dokumen sudah ada tapi spo tidak lengkap tidak MOU dengan Puskesmas
PPK 3 Dokumen sudah ada tapi tidak lengkap Belum ada sosialisasi
PPK 4 spo obat-obatan belum lengkap
spo peralatan medis tidak ada
spo edukasi gizi tidak ada
spo edukasi fisioterapi tidak ada
PPK 5 Belum ada materi edukasi
PPK 6 belum ada meteri edukasi
sertifikat edukator tidak ada
 TELUSUR DOKUMEN
PPI 1 Sk Komite dan Tim PPI masih jadi satu, harusnya dipisah

SK IPCN dan Sekretaris Komite masih jadi satu, harusnya dipisah

CV Ketua komite tidak ada
CV IPCN belum ada
Sertifikat PPI dasar untuk IPCN belum ada
Sertifikat PPI dasar untuk Ketua Komite belum ada

PPI 2 Rapat Koordinasi PPI dengan antar unit belum ada

Program kerja anggaran belum ada

PPI 3 Kebijakan PPI belum ada

Sk Kebijakan PPI belum ada
SPO belum lengkap
Panduan / Pedoman / SK belum lengkap

PPI 4 SIRS belum Ada

Pedoman Pengorganisasian /SK belum ada
RKA belum ada

PPI 5 Laporan data Surveilance Triwulan belum ada

Swab Rectal bagi penjamah makanan belum ada
Kultur Permukaan Belum ada dilakukan
Hasil baku mutu air belum ada
Mou dengan PT Arah belum ada
Program Diklat belum ada

PPI 6 SPO penyiapan, penyimpanan, dan penyaluran makanan belum ada

SPO perencanaan/pemberian/monitor tentang terapi nutrisi belum
ada
Kebijakan/Tim manajemen risiko belum ada
Laporan data Hais bulanan belum ada
Laporan data Audit Hand Hygiene belum ada

PPI 7 Pelaksanaan ICRA belum ada

CSSD belum ada
Gizi sesuai PGRS
Dokumen Belum ada

PPI 8 Ruangan Isolasi belum ada

Dokumen belum ada
PPI 9 Monitor Evaluasi belum dilakukan
Komparasi data belum ada

APD belum tersedia disetiap unit dan belum diimplementasi

PPI 10 Laporan Data Hais Ke PMKP belum ada

Rapat koordinasi PPI - PMKP belum dilakukan
Laporan Data Hais Ke Dinas Kesehatan Kota belum ada
Program PMKP belum ada

Sosialisasi Hand Hygiene, Five Moment dan etika batuk ke keluarga

PPI 11 pasien, pengunjung belum ada
Program Diklat belum ada
 TELUSUR LAPANGAN

Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
tidak standart

Pasien menular di kohort

APD belum tersedia disetiap
unit
 TELUSUR DOKUMEN
Belum ada kebijakan umum instalasi
MPO 1 farmasi

Sudah ada struktur organisasi tetapi nama

pejabat belum ada dicantumkan di struktur

Formularium rumah sakit sudah ada tetapi

belum ditanda tangani kepala rumah sakit
dan belum di sebarkan atw di sosialisasikan
Undang -undang kefarmasian sudah ada
tetapi belum semua diprint
MIMS atau sumber sudah ada tetapi belum
ada untuk tahun 2017

Belum ada sosialisasi-sosialisasi

SIPA,STRA,SIKTTK petugas farmasi sudah

ada,tetapi belum disusun disatu
MPO 1.1 tempat/bantex.

Bukti supervisi belum ada

Belum ada rapat atau sosialisasi yang

melibatkan profesi kesehatan lain dalam
MPO 2 menyusun formularium.
SPO ketidaktersediaan obat sudah ada
tetapi belum ada nomor.

Pengawasan obat masih sebatas

menggunakan kartu stok yang dipotong
harian, cctv digudang farmasi dan apotek
MPO 2,1 belum ada

Monitoring pengawasan obat belum ada

Formulir KTD dan KNC belum diisi
SPO ketidaktersediaan obat sudah ada
MPO 2,2 tetapi belum ada nomor.

Stabilitas penyimpanan obat masih tidak

bagus karena setiap ruangan yang
menyimpan obat tidak dilengkapi
temperatur ruangan, temperatur kulkas dan
MPO 3 kelembapan

Pelebelan etiket belum maksimal dijalankan

 Trolley emergency sudah ada di UGD dan
ICU, tetapi belum diisi sesuai kebutuhan
unit dan ceklist pemeriksaan trolley juga
MPO 3.2 belum ada
SPO penarikan obat sudah ada, tetapi
MPO 3,3 belum ada nomor
Pedoman obat kedaluarsa dan pemusnahan
obat belum ada.
Pedoman pengawasan dan peresepan obat
MPO 4 belum ada.
SK staf yang menulis resep belum ada

Belum ada daftar dokter yang menulis resep

catatan pengobatan belum ada
SPO rekonsiliasi obat belum ada

Implementasi SPO belum dilakukan semua

MPO 4.1 SPO penulisan resep lengkap belum ada

SPO dailydose distribution/unit dose

distribution belum ada dan belum
MPO 4.3 dilaksanakan
Obat belum disimpan ditempat yang
MPO 5 seharusnya.
tidak temperature ruangan, temperature
kulkas.
SPO konfirmasi resep sudah ada, tetapi
MPO 5.1 belum ada nomor
SPO penggunaan software komputer belum
ada
MPO 5,2 SPO evaluasi waktu tunggu belum ada.
SPO penyiapan dan pengeluaran
perbekalan farmasi belum ada.
Uraian jabatan sudah ada tetapi belum ada
MPO 6 staf yang menduduki jabatan
Monitoring kolaborasi KNC medication error
MPO 7 belum ada

MPO 7.1 FMEA dan RCA medication error belum ada

 TELUSUR LAPANGAN
masih ditemukan ampul obat yang sudah dipatahkan atau
digunakan di UGD

Pelebelan obat-obatan higt alert dan obat-obat LASA belum

dijalankan maksimal

Belum ada SIM RS yang memfasilitasi sistem inventory obat

Tidak ada cctv di gudang farmasi dan apotek untuk pengawasan
obat
Lemari narkotik berkunci ganda seadanya, terbuat dari bahan
yang mudah rusak.

Belum ada pemisahan penyimpanan untuk obat-obat higt alert

Temperature ruangan dan temperature kulkas diapotik dan

gudang farmasi belum ada.
Ruangan apotik panas, disarankan servise AC ruangan apotek
atau penambahan AC

Pemberian etiket untuk setiap obat yang diberikan pasien belum

mencantumkan nama pasien, tanggal lahir, dan nomor rekam
medis.
Belum ada palet untuk meletakan obat-obatan infus baik di
apotek maupun digudang farmasi

Obat-obat yang seharusnya disimpan dikulkas masih ditemukan

dikamar bersalin yang tidak tersedia kulkas

Obat-obat digudang farmasi belum di simpan sesuai prosedur,

masih ditemukan obat infus dibeberapa tempat digudang
farmasi.
 TELUSUR DOKUMEN

Secara dokumentasi sudah lengkap semua:

SK, Kebijakan, panduan, SPO. Tetapi belum
MDGS 1 di nomori, ditanda tangani dan stempel

Belum ada MOU dengan beberapa RS.

MDGS 2 Rujukan

Belum ada bukti Pelaporan data BKIA ke

MDGS 3 dinas kesehatan setempat

RKA tim ponek sudah terbentuk tetapi

MDGS 4 belum terintegrasi dengan RKA RS
MDGS 5 Tidak melayani HIV dan TB
MDGS 6 Tidak ada panduan transfer pasien TB
MDGS 7 Belum ada bukti monev ponek
MDGS 8 Belum ada bukti rapat rutin ponek

MDGS 8 Belum ada bukti In house Training ponek

 TELUSUR LAPANGAN

RUANG PONEK : Alur pelayanan ponek sudah sesuai

dengan dokumen, tapi isi dari ruang ponek belum sesuai
standard.
RUANG VK (BERSALIN) :
-Kebersihan ruangan masih kurang.
-PPI tidak ada.
-Belum ada terpasang SPO alat dan Kartu siap Pakai.
-Tidak ada incubator
( Infant Warmer)
RUANG BAYI SEHAT :
-Kebersihan ruangan kurang.
-Privasi ruang bayi tidak akses. Hak ases tidak ada.
-Sempit, Disarankan Roomin
Total

RUANG BAYI SAKIT :

-Belum jelas area ruangan perawatan bayi sakit
dimana ( campur dengan bayi sehat)
-Belum ada pojok laktasi.
-Belum ada semua Bed pasien anak terpasang
Restrain
RUANG ISOLASI : TIDAK ada ruang isolasi
 TELUSUR DOKUMEN TELUSUR LAPANGAN

Standard MKI 1 sampai 21 masih belum 1. REKAM MEDIS

MKI lengkap dokumen nya
Belum ada alur pendaftaran rawat inap-rawat
Data populasi RS. GL. Tobing belum ada jalan terpasang

Demografi 10 penyakit terbesar rawat jalan
dan rawat inap
Tim anggota chapter NKI tidak lengkap
bahkan baru terbentuk td malam
Leaflet RS GL. tobing belum ada
Bukti leaflet PKRS tidak ada
Ruang Berkas RM (BRM) yang tidak rahasia,
pintu dan jedela terbuka siapa saja bisa masuk
Penomoran BRM belum semua terpasang
APAR di ruang BRM tidak ada
Isi BRM tidak sesuai dengan standar

beberapa SK sudah di buat, tetapi belum di

nomori dan belum diberi tanda tangan kepala
rs dan stempel.
SK penterjemah belum ada
komite- komite di rs belum ada dan SK tidak
ada
Ada beberapa BRM yang tidak lengkpa
Tidak pernah ada sosialisasi form dan pengisian
form BRM
beberapa petugas belum bisa menerangkan alur
rawat inap/jalan

Bukti rapat antar unit, antar management RS, Beberapa petugas belum bisa melakukan
pihak RS dengan pihak luar tidak ada. skrining awal

Sistem RS secara TI belum efektif

penggunaan nya baru di buat bulan 5, 2017
Belum ada pedoman pengorganisasian dan
pelayanan TI, RM, dan Humas.
Belum ada kerahasiaan yang sesuai untuk
BRM
Belum ada bukti retensi BRM
Belum ada bukti pemusnahan BRM
Belum ada bukti permintaan barang disetiap
unit-unit RS
Stiker risiko jatuh belum ada
2. HUMAS
Tidak ada ruang handling komplain
Tidak ada leaflet RS
3. IT
Tidak ada akses kontrol ruang IT

Belum ada bukti permintaan dan pengiriman

data2 rutin dan tidak rutin RS baik secara
internal maupun eksternal RS Belum website RS
Belum ada Branch Marking dengan RS luar
(PMKP)

Belum ada bukti tingkat kepuasan Pelanggan

RS cara menangani komplain pelanggan.
Belum ada alur penanganan komplain
Belum ada alur pelayanan pasien rawat jalan
dan rawat inap
Belum ada tata naskah RS. GL. Tobing
Belum ada komite RM. Review BRM. Audit
BRM
Belum ada RS daftar RS Rujukan
Belum ada MOU
Belum ada sumpah RM
NO Telusur Dokumen Telusur Lapangan

1 Sebagian besar dokumen belum Belum ada pemberlakuan pembatasan privasi

lengkap, belum di SK kan pasien

2
Belum ada pembatasan Jam berkunjung

3 Hak dan kewajiban pasien belum ada diberitahu

kepada pasien
4 Pagar Rumah Sakit masih kurang

5
Belum ada kerja sama dengan kerohanian
6 Belum ada patroli security

7
Belum ada penitipan barang milik pasien

8
CCTV belum terpasang di area berisiko
9 Belum ada general concern

10
Spanduk larangan merokok masih sedikit
NO EVALUASI TELUSUR DOKUMEN DAN TELUSUR LAPANGAN
1 Telusur Dokumen
2 Program kerja tidak ada
3 Implementasi Lapangan tidak
4 Buku Acuan tidak di di cetak / print
5 Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan belum ada
6 Program Pemeliharaan Alat belum Ada
7 Fasilitas belum lengkap
8 SPO Alat yang digantung dimasing masing alat belum Ada
9 Pedoman belum ada ditandatangani
10 Sk banyak yang belum dibuat
11 Program dan pemeliharaan alat belum ada
12 Sosialisasi Apar belum
13 Pelatihan K3 belum ada
14 Tidak memiliki Tenaga Atem
15 Area prioritas Resiko belum ada
16 ICRA belum ada
17 Dokumen perijinan belum ada
18 Dokumen Operasional belum ada
19 Dokumen Ipal belum ada
20 MOU kerja sama limbah infeksius dan benda tajam belum ada
21 System kunci untuk Air, Gas Medis dan Listrik Belum Ada
 TELUSUR DOKUMEN TELUSUR LAPANGAN
TKP 1 HBL ada tapi tidak lengkap Komite etika belum ada

SK visi dan misi belum di TTD direksi

SK pendelegasian wewenang belum
di TTD direksi
RENSTRA belum ada

RKA sudah ada tapi hanya PPI yang

masuk sedangkan biaya Diklat, Biaya
PKRS, SKP tidak ada direkapnya

SOTK sudah ada tapi belum lengkap

TKP 2-6 Belum ada dokumen
NO Telusur Dokumen Telusur lapangan

1 Pelaksanaan pra anestesi dan pra

Acuan tentang anestesi belum ada bedah belum ada

2
RKK dokter anestesi dan dokter bedah belum ada Implementasi formulir belum dilakukan
3 Dokter pengganti anestesi belum ada Mou Belum ada CSSD

4 Pemisahan zona kamar bedah belum

Belum ada program kerja ada

5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO belum di
tanda tangani Belum ada recovery room
6 Struktur organisasi belum ada Lantai tidak berfinel
7 Belum ada daftar pelayanan anestesi Exhause fan belum ada

8 Jalur pengiriman instumen bersih dan

Formulir belum lengkap kotor belum terpisah
9 Alur pelayanan kamar bedah belum standar
10 Belum ada penunjukan kepala anestesi
11 Site Marking belum dilakukan

12 Dokter anestesi dan Dokter bedah tidak diikut

sertakan dalam pokja PAB

13
Inform concent sesuai dengan MKI belum ada
 Telusur Dokumen Telusur Lapangan
AP 1.1 - AP 1.11 Dokumen belum lengkap Pelaksanaan tidak Konsisten
AP 2 Dokumen belum lengkap Implementasi ada tapi belum lengkap
AP 3

Ap 4.1 Pelaksanaan ada tapi belum konsisten

AP 5
Program keselamatan laboratorium belum
AP 5.1 lengkap

AP 5.2 Staf Lab belum mempunyai RKK dan SPK

AP 5.3 Pelaporan hasil lab belum ada penetapan

Belum ada monitoring dan SPO pelaporan
hasil kritis
Belum ada SPO, permintaan, dan
AP 5.6 pengambilan Lab
AP 5.8 Belum ada program kontrol mutu
AP 5.9 Belum ada program
AP 6 Belum ada program
 Telusur Dokumen Telusur Lapangan
SPO registrasi IGD masih dalam bentuk
APK 1.1 soft copy

Tempat pendaftaran rawat jalan dan rawat

inap masih ditempat yang sama (tidak
terpisah)
APK 1.1.1 SPO standing order belum ada
Implementasi triase belum jelas
Pelatihan Triase belum dilakukan

Belum ada penandaan dan sosialisasi pasien

APK 1.1.2 risiko jatuh dengan petugas front liner
Form general concent dan informed
APK 1.2 concent belum sesuai kriteria
APK 1.3 Panduan/SPO difable belum ada

SPO pelayanan WNA masih belum lengkap

SPO hambatan komunikasi bahasa belum
ada
Dokumen panduan masih dalam bentuk
APK 1.4 soft copy

SPO kriteria keluar masuk ICU belum ada

Formulir kriteria keluar masuk ICU belum
ada

APK 2.1 SK panduan/SPO case manager belum ada Belum terbentuk tim case manajer
Formulir discharge summary belum
APK 3.2 memenuhi standar
SPO penentuan pasien meninggal masih
APK 4 dalam soft copy

APK 5 Formulir check list ambulance belum ada

Pengecekan dan pembersihan ambulance

belum dilakukan secara rutin

Emergency kit tidak tersedia si ambulance

Bukti KIR dan service belum ada