LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pondok Rangon, Cipayung, Jakarta Timur
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2019

II. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan datang ke poliklinik RS Ridwan Meuraksa pada
tanggal 12 Juni 2019

A. KELUHAN UTAMA
Kesulitan menelan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli dengan keluhan kesulitan menelan disertai rasa nyeri
ketika menelan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pertama kali
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, semula keluhan yang dirasakan hanya berupa nyeri
ketika menelan namun sejak 1 minggu yang lalu keluhan semakin buruk dengan
kesulitan menelan serta sulit bernfas dan mendengkur ketika tidur pada malam hari.
Keluhan disertai rasa demam dengan waktu tidak menentu dan hilang timbul, demam
terekhir kali dirasakan 1 hari yang lalu. Sebelum pasien datang ke RS Ridwan, pasien
sudah berobat di klinik THT dengan diagnosis tonsilitis, dan saran tindakan operasi.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat alergi makanan dan obat. Tidak ada riwayat asma dan TB.
 D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Menurut pasien tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai riwayat
penyakit serupa, alergi atau makanan, serta saat ini tidak ada anggota keluarga yang
menderita nyeri tengorokan dan tidak ada riwayat TB.

E. RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, DAN EKONOMI

Pasien merupakan seorang mahasiswa. Berobat menggunakan BPJS mandiri
kelas 3
F. RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang digoreng baik
di rumah dan di tempat pasien kuliah. Pasien mengaku tidak sering terpajan oleh
AC, hanya terpajan AC saat pasien sedang kuliah

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80 x/m
Frekuensi nafas : 20 x/m
Suhu : 37 oC

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

 Kepala :
o Bentuk kepala normal, pertumbuhan rambut normal
o pupil bulat, isokor, ukuran 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+). Konjung
tiva anemis (-), sklera ikterik (-)
o Tidak tampak sekret dari lubang telinga, hidung dan mulut
  Leher : Perbesaran tiroid (-) Perbesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 Thorax :
o Inspeksi : dada simetris, tidak ada jejas atau pun masa
o Palpasi : pergerakan dada teraba simetris, fremitus vokal dan taktil
simetris. Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan
o Perkusi: sonor di kedua lapang paru, ukuran jantung dbn
o Auskultasi: suara nafas vesikuler, S1S2 reguler tanpa ada gallop dan
murmur
 Abdomen
o Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada jejas atau massa
o Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan
o Perkusi: timpani di seluruh kuadra abdomen
o Auskultasi: bising usus normal di seluruh kuadran abdomen
 Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-)

B. STATUS LOKALIS

TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Fistula (-) Fistula (-)
kongenital Aurikula Aurikula asesori
Asesoris (-) (-)
Pre - Aurikula Radang (-) (-)
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Mikro/makrotia Mikro/makrotia
Kongenital
(-) (-)
Aurikula
Radang (-) (-)
Tumor (-) (-)
 Trauma (-) (-)
Edema (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Hipermis (-) (-)
Retro-aurikula
Jejas/Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Kongenital Atresia (-) Atresia (-)
Kulit (-) (-)
Sekret (-) (-)
CAE Cerumen (-) (-)
Edema (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)
intak (+) (+)
Putih seperti Putih seperti
Warna
mutiara mutiara
Refleks cahaya (+) (+)
Membran timpani

Gambar

TES PENDENGARAN
Tidak dilakukan
HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Simetris (-), Simetris (-),
Bentuk dan
deviasi (-) deviasi (-)
ukuran
deformitas (-) deformitas (-)
edema (-) (-)
hematom (-) (-)
Pemeriksaan luar Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Kongenital (-) (-)
Radang (-) (-)
Trauma (-) (-)
Tumor (-) (-)
Cavum nasi Sekret (-) Sekret (-)
Mukosa berwarna Mukosa berwarna
Konka inferior
pink pink
Mukosa berwarna Mukosa berwarna
Rhinoskopi Konka media
pink pink
anterior
Meatus nasi Sekret (-) Sekret (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Pasase udara (+) (+)
Kelainan lain - -
Mukosa
Sekret
Choana
Rhinoskopi Torus Tubarius
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
posterior Fossa rosenmuller
Tumor
Osteum tuba
auditiva
CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Hematom (-) laserasi (-)
Lidah Dalam batas normal
Gigi geligi Dalam batas nomal
Cavum oris
Uvula Simetris (+) hiperemis (-)
Pilar Simetris (+)
Halitosis (-)
hiperemis (+) edema (+) permukaan
Mukosa
rata
Besar Besar T3-T4
Kripta Pelebaran (-)
Detritus (-)
Tonsil Perlengketan (-)

Gambar

Mukosa hiperemis (-) laserasi (-)

Faring Granula (-)
Post nasal drip (-)
Epiglotis
Kartilago
Laring arytenoid Tidak dilakukan
Plika
aryeiglotika
 Plika
vestibularis
Plika vokalis
Rima glotidis
Gambar

MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN
o Deformitas o Wajah terlihat simetris, tidak
o Jejas ada deformitas dan tanda
o Peradangan peradangan
o Simetris o Parese nervus kranialis dalam
o Nyeri tekan batas normal
o Parese nervus cranialis

LEHER
BAGIAN KETERANGAN
o Bentuk o Simetris (+), deviasi trakea (-), pasase udara baik
o Massa o perbesanan KGB (-), perbesaran tiroid, nyeri tekan
o gambar (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
V. RESUME
Pasien datang ke poli dengan keluhan kesulitan menelan disertai rasa nyeri ketika
menelan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pertama kali dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, semula keluhan yang dirasakan hanya berupa nyeri ketika menelan namun
sejak 1 minggu yang lalu keluhan semakin buruk dengan kesulitan menelan serta sulit bernfas
dan mendengkur ketika tidur pada malam hari. Keluhan disertai rasa demam dengan waktu
tidak menentu dan hilang timbul, demam terekhir kali dirasakan 1 hari yang lalu. Tidak ada
keluhan batuh dan pilek serta bau mulut. Sebelum pasien datang ke RS Ridwan, pasien sudah
berobat di klinik THT dengan diagnosis tonsilitis, dan saran tindakan operasi. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan tonsil mengalami perbesaran dan edema, serta hipermis, dengan ukuran T3-T4

VI. DIAGNOSIS
Tonsillitis akut

VII. DIANOSIS BANDING

o Infeksi mononucleosis
o Angina plaut vincent

VIII. PERENCANAAN AWAL

Perencanaan diagnostic
 Tes darah rutin
 Swab tonsil
 Tes serologi ASTO
Perencanaan terapi medikamentosa
 Tirah baring
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Penisilin 3 x 500 mg
Perencanaan terapi operatif
o Tonsilektomi
IX. KOMPLIKASI
o Obsutruksi saluran nafas
o Otitis media akut
o Abses peritonsil

X. MONITORING
Subjektif
o Menanyakan apakah ada perbaikan pada keluhan utama saat kontrol di poli
o Menilai efek samping dari terapi medika mentosa
Objektif
o Mengkaji hasil penilaian darah rutin, swab, dan tes serologi

XI. EDUKASI
o Perbanyak istirahat
o Minum air hangat
o Menghindari makanan makanan yang digoreng terutama jika menggunakan
minyak yang sudah digunakan beberapa kali
o Menghindarai terpajan oleh AC terlalu lama
o Tidak menggunakan alat makan dan minum bersamaan dengan anggota
keluarga lain selama keadaan belum sembuh atau dicuci terelebih dahulu
sebelum digunakan untuk mencegah penularan

XII. PROGNOSIS
o Quo ad vitam : ad bonam
o Quo ad functionam : dubia ad bonam
o Quo ad sanactionam: dubia ad bonam