Daftar Tilik Supervisi Lab TB Mikroskopis

I. IDENTITAS LABORATORIUM
a. Nama Fasyankes
b. Nama Kepala Laboratorium
c. Alamat Fasyankes
d. No telepon/fax
e. E-mail
: Pkm Sukorame
: Diana M wulandari
: Jl Veteran 50 a
:
: pkm_sukorame@yahoo.com

II. SUMBER DAYA LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB

a. SDM

No Jenis Tenaga Jumlah Pendidikan Keterangan

(orang)
1 Penanggung jawab 1 D3 Analis

2 Supervisor Lab Mikroskopis 1

3 Pelaksana mikroskopis TB 1

4 Tenaga Administrasi 1
5 Pekarya

c. Pedoman/SPO

No Kegiatan Ada Tidak Keterangan

1 Buku Pedoman Nasional P2TB
2 Buku Petunjuk Teknis Pemeriksaan √ Edisi
Mikroskopis TB
3 SPO Pengambilan dahak √
4 SPO Pembuatan sediaan √
5 SPO Pewarnaan ZN √
6 SPO Pembacaan sediaan √
7 SPO Keselamatan dan Kesehatan √
Kerja :
a) Tata ruang laboratorium
b) Penggunaan APD
c) Pengelolaan limbah
8 SPO Pemeliharaan mikroskop √
9 SPO Uji kualitas reagen ZN √

d. Sarana

- Ruang Laboratorium TB

1
 No. Ruang Bergabung Khusus Ukuran Keterangan
1 Administrasi √

2 Bilik dahak (sputum booth) Belum ada

3 Ruang kerja laboratorium √

a) Pembuatan
sediaan dan
pewarnaan
b) Pembacaan
sediaan
4 Daya listrik cukup
5 Pasokan air cukup

e. Peralatan/Bahan Lab TB Fasyankes

No Alat Ada Tidak Jumlah Keterangan

1 Mikroskop Binokuler: √ 1
a) Lensa okuler 10x
b) Lensa objektif 10x,
100x
c) Lampu mikroskop
cadangan
2 Tempat penyimpanan √ Lampu 5 watt: ada/tidak
mikroskop Menyala : ya/tidak
3 Alat Tes Cepat Molekuler √
(TCM)
a) Mesin
b) Barcode reader
c) CPU
d) Monitor
e) Keyboard

Pembuatan sediaan dahak

No Alat Ada Tidak Jumlah Keterangan

1 Pot dahak sesuai standar √ tutup berulir (3),
P2TB transparan bening,
diameter 4 cm, bahan
ramah lingkungan
2 Kaca sediaan sesuai standar √ Frosted end
P2TB
3 Batang lidi ujung pipih ber √
serabut dan tusuk gigi
4 Pensil 2B √
5 Wadah limbah infeksius √
6 Bak pewarnaan √
7 Rak pengering √
8 Pinset anatomis √
9 Corong √
10 Bunsen spiritus √
11 Sulut api √
2
 12 Kotak sediaan √
13 Pencatat waktu (timer) √

Bahan Habis Pakai

No Alat/Bahan Ada Tidak Jumlah Keterangan

1 Reagen Zieh Neelsen √
konsentrasi baru:
a) Carbol fuchsin 1%
b) Methylene blue
0.1%
c) Asam alcohol 3%
2 Kit reagen TCM √
3 Minyak immersi √
4 Xylol √
5 Eter alcohol (3:7) √
6 Kertas lensa √
7 Kertas saring √
8 Lysol 5%, Alkohol 70% √
9 Sabun cuci tangan √
10 Tissue √

III. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Dokumen ada tidak Keterangan

a. Dokumen PMI : √
a) KPI
b) Uji kualitas reagen ZN Jumlah sediaan per tiga bulan
dan frekuensi uji kualitas
reagen ZN
b. Dokumen PME : √
1) Arsip umpan balik per TW
dari LRI
2) Arsip laporan supervisi
3) Arsip umpan balik tes panel
c. Catatan jumlah penggunaan & √
stock ZN dan kit TCM:
d. Pencatatan: √ Diisi lengkap sesuai standar
- Form TB 05
- Buku Register TB 04
- Utilisasi TCM bulanan

IV. KEGIATAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM TB

A. Mikroskopis 3 bulan terakhir

1) Jumlah pasien Diagnosis:
2) Jumlah Pasien follow up:
3) Jumlah sediaan dari pasien D/: .......,Pos:........,Neg:.......
4) Jumlah sediaan dari pasien FU/:.......Pos:..........Neg:......
5) Beban Kerja :

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 3 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑥 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠
= ⋯ 𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎𝑎𝑛/ hari/ petugas
6) KPI:
3
 a. SPR
b. Ketelitian pembacaan
c. Hasil terapi

7) Uji Kualitas Reagen ZN

No Alat/Bahan Ada Tidak Jumlah Keterangan

1 Sediaan kontrol BTA 1+ (yang
belum diwarnai)
2 Sediaan kontrol BTA Negatif
(yang belum diwarnai)
3 Catatan uji kualitas reagen ZN

B. Tes Cepat Molekuler (TCM)

1) Jumlah pemeriksaan per bulan:
2) Jumlah dan jenis error per bulan:
3) Jumlah pemeriksaan dengan hasil MTB Rif Sen per bulan:
4) Jumlah pemeriksaan dengan hasil MTB Rif Res per bulan:

V. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Pelaksanaan Uji Silang

1) Partisipasi : .............x/tahun
2) Kinerja : Jumlah KB …… , KK …… per triwulan

Tes Panel
1) Partisipasi : .............x/tahun
2) Status : lulus / tidak lulus
3) Penyelenggara :

VI. K3 LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB

No Fasilitas Ada Tidak Jumlah Keterangan

1 Jas Lab
2 Masker
3 Sarung tangan
4 Sabun cuci tangan
5 Desinfektan
6 Wadah limbah infeksius
7 Wadah limbah non infeksius
8 Pengelolaan limbah padat
a) Dekontaminasi otoklaf
b) Insenerasi:
1) Oleh …………..……
2) Tempat
penampungan
sementara
3) Frekuensi insenerasi
c) Dikubur (Landfill)
d) ……………………………

Pengelolaan limbah cair (IPAL)

4
 9 Pencegahan penyakit infeksi :
a) Ventilasi :
1) Alamiah
2) Pendingin ruangan /
Air conditioning (AC)
3) Exhauster
b) Tata ruang:
Area bersih dan kotor

VIII. KOORDINASI DENGAN DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA

1. Pertemuan Monev TB Provinsi/ Kab/Kota :

Frekuensi Pelaksanaan Tahun :

Penyelenggara :
Peserta :

2. Supervisi Teknis/Program (oleh lab RUS 1 dan/ atau 2, Wasor kab/kota)

No Kegiatan Keterangan
1 Perencanaan
2 Frekuensi
3 Sumber Dana
4 Pelaksanaan:
a) Terpadu
b) Teknis
c) Kualifikasi supervisor
5 Mengisi lembar RTL

3. Pelatihan Teknis Mikroskopis TB

a) Nama Pelatihan :
b) Peserta yang mengikuti pelatihan :
c) Penyelenggara Pelatihan :
d) Lama pelatihan :
e) Sertifikat : ada/tidak

IX. UJI PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB ( Dilakukan saat supervisi)

a) Dengan 5 sediaan kontrol :

1) 2 negatif,
2) 2 :1+,
3) 1:scanty
b) Pembacaan 5 menit/sediaan
Atau
c) Evaluasi kinerja oleh supervisor :
1) Observasi pelaksanaan SPO
2) Validasi pembacaan dan evaluasi kualitas dari 3 sediaan laboratorium
fasyankes
5
X. REKOMENDASI

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………......................

....................,2018

Pelaksana Supervisi :

6
 LEMBAR RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) SUPERVISI

TEMUAN STANDAR PERBAIKAN

(DIISI OLEH SUPERVISOR) (DIISI OLEH SUPERVISOR) (DIISI OLEH PETUGAS
LABORATORIUM FASYANKES)

.............., …………………. 2018

Petugas Laboratorium Kepala Fasyankes Supervisor

(ttd) (ttd) (ttd)

…………………………. …..……..……………… …………………………..