Puskesmas

Pengadaan

DATA UMUM
PPK
NIP PPK

SK Nomor
SK tgl
tentang

Nama perusahaan
Cabang Perusahaan
Alamat Kantor
Nama Direktur
Jabatan
Nomor Kontrak
Tanggal Kontrak
Nilai Kontrak
kota distributor

BAHP
Nomor Berita Acara
Hari Berita Acara
Tanggal Berita Acara dalam huruf
Tanggal Berita Acara dalam angka
Bulan Berita Acara
Nomor SPB 1
Tanggal SPB 1
Nomor SPB 2
Tanggal SPB 2
Nomor SPB 3
Tanggal SPB 3
Nomor SPB 4
Tanggal SPB 4
Nomor SPB 5
Tanggal SPB 5
Nomor SPB 6
Tanggal SPB 6
442/003/PPHP/I/2019
Selasa
Dua
02 Januari 2019
Januari
Cilawu
Obat

dr. H. Tri Cahyo Nugroho

19730714 200501 1 007
Jl.Proklamasi No.7 Garut
900/0029/Diskes/2019
02 Januari 2019
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
serta Pelaksana Administrasi, dan Pelaksana Teknis

PT Kimia Farma

Jl. Ir. H. Juanda No. 90 Tasikmalaya

Risman Kadarisman, S.Farm, Apt
Branch Manager
027/10082/Diskes/2019
28 Desember 2019
12,300,000.00
Tasikmalaya,

442/001/PPHP/I/2019
Selasa
Dua
SERAH
02 Januari 2019 TERIMA
Januari
INV 17.12.00000218
28 Desember 2019
Nomor Berita Acara
Hari Berita Acara
Tanggal Berita Acara dalam huruf
Tanggal Berita Acara dalam angka
Bulan Berita Acara
Nomor FAKTUR
Tanggal FAKTUR
Pengadaan Obat
PENGADAAN OBAT
Puskesmas Cilawu
PUSKESMAS CILAWU
 BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN
PENGADAAN OBAT
NOMOR: 442/001/PPHP/I/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas,
yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Cilawu yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Selaku Pengguna Anggaran:
Nomor: 900/0029/Diskes/2019 Tanggal: 02 Januari 2019 telah memeriksa Obat sesuai dengan daftar terlampir.

Pengiriman dilakukan oleh :

Nama perusahaan : PT Kimia Farma
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 90 Tasikmalaya

Dengan Faktur/Surat Pengantar Barang (SPB) :

Nomor : INV 17.12.00000218 Tanggal : 28 Desember 2019
Nomor : - Tanggal : -
Nomor : - Tanggal : -
Nomor : - Tanggal : -
Nomor : - Tanggal : -
Nomor : - Tanggal : -

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang, Faktur/SPB dan surat perjanjian/surat pesanan,
dinyatakan bahwa:
1. Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik;
2. Jenis dan jumlah barang telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan
Nomor : 027/10082/Diskes/2019 Tanggal : 28 Desember 2019

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, 02 Januari 2019

Penyedia Barang/Jasa
PT Kimia Farma Pejabat Pembuat Komitmen

Risman Kadarisman, S.Farm, Apt dr. H. Tri Cahyo Nugroho

Branch Manager 19730714 200501 1 007
 LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PENGADAAN OBAT
PUSKESMAS CILAWU TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR: 442/001/PPHP/I/2019
TANGGAL 02 JANUARI 2019

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN VOLUME BATCH DALUARSA

1 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Phyto Kemo Agung Farma Botol 20 BE9203100 Feb-20
120 BE9203200 Feb-20
60 BE92032000 Feb-20
25 BE9203300 Feb-20
279 BE9203900 Feb-20
1,496 BE920318 Dec-20
Jumlah 2,000

Garut, 02 Januari 2019

Penyedia Barang/Jasa
PT Kimia Farma Pejabat Pembuat Komitmen

Risman Kadarisman, S.Farm, Apt dr. H. Tri Cahyo Nugroho

Branch Manager 19730714 200501 1 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PENGADAAN OBAT
NOMOR: 442/003/PPHP/I/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H. Tri Cahyo Nugroho

NIP : 19730714 200501 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Cilawu
Alamat : Jl.Proklamasi No.7 Garut
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Selaku Pengguna Anggaran
Nomor : 900/0029/Diskes/2019 Tanggal: 02 Januari 2019
Tentang:
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, serta Pelaksana Administrasi, dan
Pelaksana Teknis

2. Nama : Risman Kadarisman, S.Farm, Apt

Jabatan : Branch Manager pada PT Kimia Farma
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 90 Tasikmalaya
Sebagai penyedia barang/jasa.

Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Pekerjaan:

Nomor: 442/001/PPHP/I/2019 Tanggal : 02 Januari 2019

dengan ini menyatakan bahwa:

1. PT Kimia Farma telah menyerahkan Obat 100% kepada Pejabat Pemuat Komitmen
2. Pejabat Pembuat Komitmen telah menerima barang tersebut dengan kesimpulan barang yang diserahkan
telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan:
Nomor : 027/10082/Diskes/2019 Tanggal: 02 Januari 2019
dengan daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Garut, 02 Januari 2019

Penyedia Barang/Jasa
PT Kimia Farma Pejabat Pembuat Komitmen

Risman Kadarisman, S.Farm, Apt dr. H. Tri Cahyo Nugroho

Branch Manager 19730714 200501 1 007

19730714 200501 1 007

 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGADAAN OBAT
PUSKESMAS CILAWU TAHUN ANGGARAN 2019
#REF!
NOMOR: 442/003/PPHP/I/2019
TANGGAL: 02 JANUARI 2019

NO NAMA BARANG PABRIK SATUAN VOLUME HARGA SATUAN

1 Eritromisin Sirup 200 mg/5 ml Phyto Kemo Agung Farma Botol 2,000 6,150.00

JUMLAH

Garut, 02 Januari 2019

Penyedia Barang/Jasa
PT Kimia Farma Pejabat Pembuat Komitmen

Risman Kadarisman, S.Farm, Apt dr. H. Tri Cahyo Nugroho

Branch Manager 19730714 200501 1 007
RA SERAH TERIMA PENGADAAN OBAT
AWU TAHUN ANGGARAN 2019
#REF!
442/003/PPHP/I/2019
AL: 02 JANUARI 2019

JUMLAH HARGA

12,300,000.00

12,300,000.00

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. Tri Cahyo Nugroho

19730714 200501 1 007