SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Nomor JKN
Dengan ini menyatakan :
Saya belum pernah mendapatkan pelayanan Skrinning Kesehatan Terpadu ( Pemeriksaan IVA /
Papsmear ) yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah
Bila saya terbukti sudah pernah mendapatkan pelayanan Skrinning Kesehatan Tertentu ( Pemeriksaan
IVA/Papsmear ) yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah daerah bersedia
untuk mengembalikan biaya penjaminan yang sudah ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaimana mestinya.
Surabaya,