Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

PELAYANAN KB
BULAN : APRIL TAHUN : 2019

NAMA FASKES : KLINIK JAYA HUSADA


ALAMAT : JL MARDI UTOMO RT 01 RW 02, Salatiga
TGL NO KARTU NO HP / TINDAKAN BIAYA
NO NAMA PESERTA
PELAYANAN PESERTA TELP
1. 01 APRIL 2019 SITI BASIROH 0001155318175 - PELAYANAN 15.000
SUNTIK 3
BULAN

Salatiga,……04 APRIL 2019…………

Faskes Tingkat I

Jumlah RP.15.000,-
PESERTA YANG BERKUNJUNG =… 1 … Dokter Umum

dr. Yonathan A. Wisnu .P


….

Anda mungkin juga menyukai