ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TETANUS

A. KONSEP DASAR

I. Pengertian

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium

tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti

kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot

masester dan otot rangka.

II. Etiologi

Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh

genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini

mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-

mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya

teteanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka

yang dalam dengan perawatan yang salah.

III. patofisiologi

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan

berbagai keadaan antara lain :

0 luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng,

pisau, cangkul dan lain-lain.

1 Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.

1
 2 Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke

sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen ,

sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat

lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat

mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

IV.Faktor predisposisi

a. Umur tua atau anak-anak

b. Luka yang dalam dan kotor

c. Belum terimunisasi

V. Tanda dan gejala

a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari

b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

c. Kesukaran membuka mulut (trismus)

d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang

e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus

a. Badan kaku dengan epistotonus

b. Tungkai dalam ekstensi

2
 c. Lengan kaku dan tangan mengepal

d. Biasanya keasadaran tetap baik

e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :

1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan

2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine,

fraktur vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir.

Pada saat kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis,

takikardia dan sulit menelan.

VIII. Prognosa

Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

IX. Pemeriksaan diagnostik

a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis

kekakuan otot rahang.

b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi

kuman sulit

c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

x. Penatalaksanaan

a. Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus

segera diberikan :

3
1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus

disekitar luka 9tidak boleh diberikan IV)

2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV

drip; Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO

tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.

3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4

jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam

untuk dewasa.

4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total

dari 2 mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan

untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung.

5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang,

kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat

penenang.

6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti

dengan tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.

7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral

9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi

klien.

10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.

11.Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi

optot dan ambulasi selama penyembuhan.

4
b. Pembedahan

1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu;

intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.

2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

Gambaran Patofisiologi

Individu terkena

Ekssotoksin

(masa inkubasi 2-21 hari)

Faktor penyebab :
Kuman anaerob (Closteridium
Faktor predisposisi :
tetani)
- luka tusuk dalam
Lain-lain : - luka karena kecelakaan kerja
- luka ringan seperti luka gores, lesi

Neurotoksi

Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik

Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke

Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/

Simpul saraf

Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot

5
 Kekakuan otot

Lokal Generalisata

-trismus Sistem Sistem pernafasan Susunan Saraf

- opistotonus pencernaan Pusat

-risus sardonikud kekakuan otot pernafasan

- kekakuan otot Tekanan intra

dinding perut Gangguan kranial meningkat

- ekstremitas metabolik dan Status konvulsi

(ekstremitas atas proses (kejang yang berlangsung lama

fleksi dan ekstremitas pencernaan lebih dari 10 menit) Kerusakan satu

bawah ekstensi) atau beberapa

hipoksia saraf pusat.

- Proses

supuratif : eliminasi BAB gagal nafas

- Tindakan A,B dan C terganggu

- Atur posisi semi - Gangguan keluampuhan

prone pemenuhan diperlukan alat bantu nafas

- Hentikan kejang nutrisi (Ventilator

- cari penyebab Mekanik/Respirator)

- atasi penyulit

- debridemment Masalah keperawatan :

6
 - Netralisis tetani - ketidak efektifan jalan nafas,

- Nutiris dan cairan gangguan pertukaran gas dan

gangguan pola nafas

- Hipertermia, gangguan

komunikasi verbal, risiko

ketidakseimbangan cairan dan

elktrolit

- Pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan,

B. ASUHAN KEPERWATAN

II. Pengkajian

!. Pengkajian Umum

a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan

imunisasi yang tidak adekuat.

b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot

pernafasan

c. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan,

suhu tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C

d. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi,

kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.

e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out

put tidak ada/oliguria)

7
 f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.

g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka,

berkeringan (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka

dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku

dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi

dan kejang umum.

2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan

atau amasalah kolaboratif.

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

sputum pada trakea dan spame otot pernafasan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat

spasme otot-otot pernafasan.

c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia)

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan

otot pengunyah

e. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

f. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi

lemah dan sering kejang

g. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

dengan intake yang kurang dan oliguria

h. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang

i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan

penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.

8
 j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

III. Rencana Keperawatan

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi,

sianosis, dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir,

hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik)

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :

- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada

- Pernafasan 16-18 kali/menit

- Tidak ada pernafasan cuping hidung

- Tidak ada tambahan otot pernafasan

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas

normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

Intervensi dan Rasional

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi

R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan

rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan

menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas

(adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali

R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau

sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan

9
untuk mengoptimalkan jalan nafas.

3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan

melakukan suction

R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga

mempermudah proses respirasi.

4. Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang

memanjang/lama.

6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang

kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)

R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga

mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat

spasme otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi

otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk.

Tujuan : Pola nafas teratur dan normal

Kriteria :

10
 - Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen

- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit

- Tidak sianosis.

Intervensi dan raasional.

1. Monitor irama pernafasan dan respirati rate

R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat

dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.

2. Atur posisi luruskan jalan nafas.

R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat

berjalan dengan lancar.

3. Observasi tanda dan gejala sianosis

R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2

pada jaringan tubuh perifer .

4. Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang

memanjang/lama.

6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang

kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

11
 7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.

R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat

c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel

darah putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan Suhu tubuh normal

Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3

1. Atur suhu lingkungan yang nyaman

R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu

sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.

2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution.

3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat

R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan

dari dalam.

4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.

R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada

disekitar luka.

5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.

R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh

dengan cara proses konduksi.

6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.

R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati

12
bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai

proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3

mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan

pengobatan yang diprogramkan.

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan

otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman

yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan

menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg

%.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria :

- BB optimal

- Intake adekuat

- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %

Intervensi dan rasional

1. Jelaskan faktor yang

mempengaruhi kesulitan

dalam makan dan pentingnya

makanan bagi tubuh

R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga

klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak.

13
Dengan tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif

dan kooperatif dalam program diit.

2. Kolaboratif :

a. Pemberian diit

TKTP cair, lunak atau

bubur kasar.

R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut

dan proses mengunyah.

b. Pemberian carian per IV line

R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan

mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi

terpenuhi.

c. Pemasangan NGT bila perlu

R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta

Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.

Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC ; Jakarta

Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia

15
 Asuhan keperawatan Kepada Ny.F dengan gangguan sistem
syaraf “Tetanus”
Di Ruang Puspa Rsu.dr.Slamet garut

1.pengkajian
A. Biodata klien.
Nama : ny.F
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : sukawening
Agama : islam
Status : menikah
Suku bangsa : sunda
Tanggal masuk : 12 maret 2018
Tanggal pengkajian : 12 maret 2018
No cm : 006789
B.biodata penanggung jawab

16
 Nama : tn.h
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Alamat : sukawening
Hubungan dengan klien: suami
C. Riwayat kesehatan sekarang
2 hari sebelum masuk rumah sakit klien menginjak paku di kandang ayam.
Keluarga klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengalami
kejang diikuti keluhan susah membuka mulut, kaku kuduk, nyyeri leher dan
punggung,
Pada tanggal 12 maret Klien di bawa ke rumah sakit karena kejang, diikuti
kesulitan membuka mulut pada saat di lakukan pengkajian klien mengeluh susah
membuka mulut trismus 1 1,5 jari, klien mengeluh mual dan badannya terasa
lemas.
D. Keluhan utama
Klien mengeluh susah membuka mulut
E. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien dikeluarganya belum ada yang mengalami penyakit
yang sama dengan klien.
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, gula,
jantung dan ginjal.
G. Tanda dan gejala klinis
-susah membuka mulut
-mual
Lemas
Hipertermi
Takipne
Data Psikology
 Status emosi

17
  Konsep Diri
1. Body Image
Badan teras kaku dan pegal tidak seperti bisanay sebelum sakitnya
2. Self Ideal
Harapan keluarga sambil menangis berharap agar penyakit
suaminya bisa disembuhkan.
3. Self esteem
Tanggapan keluarga terhadap klien dan saudara-saudaranya tidak
ada dukungan muril ,materiil dan beberap isterinya(2)/lainnya.
4. Role
Klien sebagai peran dalam mencari nafkah darus dirawat dan
diperlukan biaya uintuk perawaqtan dan pengobatan tetapi kurang
sesuai dengan kebutuhan.
5. Identitas
Status klien dalam keluarga sebagai ayah dari anakny ayan
berumur 9 tahun kelas 4 SD dan suaminya (isteri 3).
h. Data Sosial
1. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,
2. Pola Interaksi, tidak lacar, tidak komonikatif (nonkooperatif),
dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan kurang
emmenuhi standard minimal.
3. Perilaku, tak terkontrol, gelisah, kesadaran menurun

i. Data Spiritual
Keluarga dianjurkan untuk berdoa sesuai denga agam dan
kepercayaannya serta tidak usah menangis
j. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Status gizi cukupk, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur
terlentang sambil mengaduh sakit dan tangan dalam keadaan terikat.
penampilan umum :lemas
Kesadaran: delirium

18
 td: 120/90 mmhg
. Suhu: 38%c
. Respirasi: 26x/menit
. Berat badan :52
2. Review of system
a. Sistem pernafasan,
Pernafasan spontan, Vesikuler, Sbentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh
-/-, Wh -/-, RR 26 kali/menit, reguler
b. system vaskuler
Tensi 120/90 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2
tunggal normal, nyeri dada (-)
c. system persyarafan
Kesadaran dellirium, orientasi baik, GCS 10
 Kepala dan leher
 Sklera putih, tidak anemis, tidak ikterus
 Conjunctiva pucat
 Pupil isokor
 Leher kaku kuduk (+), tidak ada pembesaran getah bening
 Persepsi sensoris
 Pendengaran
Dalam batas normal
 Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
 Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit menelan
 Penglihatan
Mata tertutup sulit untuk dibuka
 Perabaan
Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin
dan tekan, bila kena rangsangan maka timbul kejang.
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi urinetak dapat dievaluasi karena

19
 ngompol.
e. system pencernaan
BU (+) Normal, sakit menelan, mulut dapat dibuka selebar dua jari
(3 cm), trismus, epistotonus(kekakuan otot punggung, rishus
sardoikus (otot-otot mika), gigi (tidak ditemukan radang, tumor dan
carang gigi), tonsil (tidak hiperemia), perut tegang/kaku
f. system muskoloskletal dan integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot (5/5), kulit
(turgor cukup), akral (hangat) kejang + 3 menit dengan frekuensi
suit dievalusi, bila terminipulasi 1-2 menit kejang seluruh tubuh,
Luka (vulnus ictus ukuran 0,5 cm, pus (-). Darah (-). Odema +.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia (20
tahun)
h. Sistem reproduksi
Laki-laki, (penis, scrotum, testis)
i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
i. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium (hasil tidak ada)
2. Radiologi
(tidak ada)
NO Aktivitas sehari-hari
Uraian rumah Rumah sakit
1 Pola Nutrisi Makan 1-2 kali perhari Tidak bisa makan karena
seadanya (nasi, lauk, pauk sulit menelan
dan sayuran) dan tidka
pasti jam makannya.
2 Pola Eliminasi BAK spontan , waran BAK spontan mengotori
kuning, BAB lancar 1 kali tempat tidur, BAB (-)
perhari, konsistensi
lembek, kuning
3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4 Gelisah, dan pegal-pegal

20
 jam tidur siang) dan seluruh tubunya
malam (7-8 jam)
4 Pola Personal Mandi 2-3 kali perhari Personil higyine klien
Hygiene dengan menggunakan kurang, agak bau dari
sabun mandi, kuku kencing,
dipotong tidak menentu,
5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari Tidur terlentang di
berkerja mencari barang- tempat tidur dengan
barnag bekas (pemulung) tangan difiksasi untuk
untuk dijual lagi. pengamanan
6 Ketergantungan Merokok (+), obat(-) Tidak ada

Terapi medis
Diazepan 8amp (0,8cc/jam) syringe pump
Metronidazol 3x 500mg per IV ,
Ranitidine 2x1amp Per Iv
Tetrasiklin 4x 500mg per NGT
Pct 3x500 mg per ngt
D5% : Rl =1 : 1 dengan 30 tpm

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 Ds : - Klien mengeluh Kekakuan otot faring Pola nafas tidak
Susah membuka mulut efektif
Do : -Kaku kuduk Sesak Nafas
-trismus 1 ½ jari
- pernafasa : Pola Nafas tidak epektif
takhipnea ,
-RR:26x/menit
2 Ds : - klien mengeluh Peningkata asam lambung Asupan nutrisi
mual kurang dari
Do :-Klien tampak Mual kebutuhan

21
 lemah
-Porsi makan ¼ Penurunan nafsu makan
habis
Asupan nutrisi kurang dari
kebutuhan
3 Ds:-Klien mengeluh Sering kejang Intoleransi Aktivitas
lemas
DO:-Kondisi klien Kondisi lemah
lemah
Kurang bisa memenuhi
kebutuhan sehari hari

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d jalan nafas terganggu akibat spasmeotot
pernafasan
2. Asupan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual
3. Intoleransi aktivitas b.d keadaan lemah

22