FORMULIR ISIAN PEJABAT

CPNS DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA

TAHUN 2019

UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT

UNIT KERJA
INDRAPURA

1. DATA PERSONAL

NAMA JOHANNA THERESIA BR TAMPUBOLON, A.Md.Kep

NIP 198602112019032002
JABATAN CALON PERAWAT TERAMPIL
PANGKAT II / C
TEMPAT/TGL LAHIR MEDAN, 11-02-1986
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
AGAMA KRISTEN PROTESTAN
SUKU BANGSA BATAK TOBA
STATUS PERNIKAHAN SUDAH MENIKAH
TINGGI BADAN 159 CM
BERAT BADAN 53 KG
ANAK KE /DARI KE : 1 DARI : 3 BERSAUDARA
GOLONGAN DARAH B
PAKAI KACA MATA TIDAK
HASIL TEST STIFIN MESIN KECERDASAN : SENSING/THINKING/INTUITING/FEELING/INSTING
(MINAT BAKAT GENETIK) KEMUDI KECERDASAN : INTOVERT/EKSTROVERT
NIK KTP 1271085102860001
NO. NPWP 89.166.240.5-112.000
NO. HP / WA 081362103864 / 081362103864
EMAIL JOHANNATAMPUBOLON@GMAIL.COM
AKUN FACEBOOK JOHANNA THERESIAS
AKUN INSTAGRAM JO_THERESIA11

2. DATA PENDIDIKAN

TAHUN STATUS JENJANG SEKOLAH/UNIVERSITAS (S2-S1-D3-SLTA-SLTP-SD)

2011 LULUS D3 UNIVERSITAS DARMA AGUNG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
2008 LULUS SMA DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
2005 LULUS SMP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
2002 LULUS SD DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

3. DATA ORANG TUA

NAMA ORANG TUA TGL LAHIR ALAMAT TINGGAL NO. HP

JISMAR TAMPUBOLON 11-12-1958 LINGKUNGAN 16, LOR V, SEI MATI, MEDAN
LABUHAN, KOTA MEDAN, SUMATERA
UTARA
RONDANG SIMORANGKIR 25-01-1961 LINGKUNGAN 16, LOR V, SEI MATI, MEDAN 082361133991
LABUHAN, KOTA MEDAN, SUMATERA
UTARA
4. DATA KELUARGA

NAMA SUAMI / ANAK TGL LAHIR STATUS ALAMAT TINGGAL NO. HP

MARGANDA SIMANJUNTAK 12-04-1980 SUAMI JL. JALAK XV NO. 317, 081370013797
KENANGAN, PERCUT
SEI TUAN, DELI
SERDANG, SUMATERA
UTARA
YOSAFAT ABEL PUTRA 02-12-2011 ANAK KANDUNG IDEM
SIMANJUNTAK
JOSUA RAYHAN 14-07-2015 ANAK KANDUNG IDEM
SIMANJUNTAK
NATHANIA CHANTIKA BR 26-04-2019 ANAK KANDUNG IDEM
SIMANJUNTAK

5. RIWAYAT DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI TERKAIT DENGAN JABATAN SAAT INI

NAMA DIKLAT TAHUN TEMPAT PANITIA PELAKSANA

6. RIWAYAT PEKERJAAN YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUMNYA

NAMA PEKERJAAN TAHUN TEMPAT JABATAN PEKERJAAN

7. RIWAYAT ORGANISASI PENTING YANG PERNAH DIIKUTI

NAMA ORGANISASI TAHUN TEMPAT JABATAN ORGANISASI

8. RIWAYAT PENGHARGAAN/PRESTASI

PENGHARGAAN/PRESTASI TAHUN ASAL PEROLEH

Demikian seluruh data dan informasi ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya. Bilamana data dan informasi
yang saya perbuat tidak benar, akan menjadi tanggung jawab saya sepenuh,beserta dengan segala konsekwensi
hukumnya.

Medan, 30 Mei 2019

Yang Membuat

(JOHANNA THERESIA BR TAMPUBOLON, A.Md.Kep)

NIP. 198602112019032002