RECEIPT

TANDA TERIMA

Name of recipient: ________________ Receipt#: __________________

Nama Penerima Tanda Terima

Company Name: _Puskesmas Palasa Receipt Date:

Nama Perusahaan Tanggal Tanda Terima

Item Description Unit Price Quantity Amount

Barang Deskripsi Harga Satuan Satuan Jumlah
Fee fasilitator kegiatan
1 pelatihan komunikasi 200.000 1 200.000
kader malaria di
Puskesmas Palasa

Subtotal:
Total Amount/Jumlah Total: Rp. 200.000
Balance Due/Saldo Jatuh Tempo:

(Dua Ratus Ribu Rupiah)

Paid by/dibayarkan oleh : ______________ Date/Tanggal:__________________

Received by/diterima oleh : _________________ Date/Tanggal: ___________________

Phone number/Nomor telepon: ___________________

Position / Jabatan : ___________________

Signature / Tanda tangan : ____________________