LAPORAN KASUS SINGKAT(RESUM)

DI RUANG AL-BIRUNI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

OLEH :
TIARA
NPM. 1714201110062
KELOMPOK 3

PRAKTIK PRE NERS 1 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TA 2018-2019
Nama mahasiswa : TIARA

NPM : 1714201110062

Ruangan dinas : AL- BIRUNI

RS/Istitusi Praktik : RS Islam Banjarmasin

PENGKAJIAN

a. Identitas klien
Nama : Tn. H
Usia : 58 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Simpang gusti V No 48 , Rt : 32 Banjarmasin
Diagnosa medis : GEA (gastro enteritis akut)

b. Data subjektif
Keluhan utama :
- pasien mengeluh bab cair lebih dari 5 kali sehari
- Pasien mengatakan muntah 2 kali sejak pagi tadi
- pasien mengatakan sulit untuk makan
- pasien muntah apabila makanan masuk

c. Data objektif
Inspeksi :
-Pasien tampak lemas
-tampak makanan yang disediakan RS hanya
dihabiskan pasien sebagian
- tampak mukosa bibir pasien kering
Palpasi :
- turgor kulit kembali dalam 4 detik
- kulit kering

Perkusi :
- hipertimpani
Auskultasi :
- Bising usus 40x/ menit
TTV :
TD: 100/60 mmHg
N: 105 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36,7 derajat celcius
TB : 165 cm
BB : 35 kg
 d. Data penunjang

Obat-obatan :

- inj Ranitidin 2x1 mg/ml

-infus RL 15 tetes/menit

-transfusi darah gol B, 1 kolf/hari

Hasil laboratorium :
Pemeriksaan
A.Darah Rutin HASIL NORMAL SATUAN KETERANGAN
 1. Erythocyt 2.54 3.50 - 5.50 Juta/ul
2. Trombosit
17.2 150 - 450 Ribu/ul
3. Hematokrit
4. RDW-CV 17.3 33.0 - 48.0 Vol%
5. MCV
14.1 11.5 - 14.5 %
6. MCH
7. MCHC 68.1 82.0 - 99.0 Pl
8. GRAND%
23.2 26.0 - 32.0 Pg
9. LYM%
10. MID% 34.0 32.0 - 36.0 g/dl
11. Hemoglobin
46.1 50.0 - 70.0 %
12. Leukosit
46.2 20. 0- 40.0 %
B. kimia darah
7.7 1.0 - 15.0 %
13. Gula darah sewaktu
5.9 11.0 - 16.0 g/dl
C. lain-lain
4.2 4.0 - 10.0 ribu/ul
14. spuit 3CC+
D. test faal ginjal
136 75-200 mg/dl
15. blood urea-blood urea
16. cretinina
E. test faal hati
17. SGOT
18. SGPT
50.1 10-50 mg/dl
0.9 0.5-1.1 mg/dl

14 0-45 u/l
15 0-45 u/l

ANALISIS DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS : Kekurangan volume Kehilangan cairan aktif

1. - pasien mengatakan BAB cair cairan (00027)
Sumber : Diagnosis
lebih dari 5 kali sehari
keperawatan definisi
- Pasien mengeluh mual dan
dan klasifikasi 2015-
muntah 2 kali sejak tadi pagi
- pasien mengatakan hanya 2017 hal : 193
minum sekitar 4 gelas sehari

DO :
- pasien tampak lemas
- Bising usus 40x/ menit
-turgor kulit kembali dalam 4
detik
-kulit kering
-membran mukosa kering
-TD :100/60 mmHg
-N : 105 x/menit

Diagnosa yang muncul :

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

Kemungkinan diagnosa yang lain muncul :

 No Masalah Data yang Diagnosa Faktor yang Data yang
keperawatan menunjang keperawatan berhubungan belum
didapatkan

1. Ketidak seimbangan Pasien nutrisi : Ketidak -kelemahan otot

nutrisi kurang dari mengatakan kurang dari mampuan pengunyah
kebutuhan tubuh sulit untuk kebutuhan mencerna
-sariawan
makan tubuh makanan
rongga mulut
(00002)
Do :
Sumber :
- makanan
Diagnosis
yang
keperawatan
disediakan
definisi dan
bubur
klasifikasi
-pasien muntah 2015-2017
apabila
makanan
masuk

-tampak
makanan yang
dihabiskan
hanya sebagian

- mukosa bibir
kering

- bising usus
40x/ menit

- TB : 165 cm
-BB : 35 kg

BBI : 59 kg