Anda di halaman 1dari 3

Lembar Medis

Tanggal Masuk : Jam : No. Kamar :


Tanggal Keluar : Jam :
Nama : Agama :
RM 102 / / /2017
Umur : Alamat :
Sex : Pekerjaan :
Catatan Lain:
Diagnosa Masuk ( ICD.10): Riwayat Allergi Obat : Ada / Tidak ada
Nama Obat :
Laboratorium :
Diagnosa Keluar (ICD.10):

Keluar Puskesmas Dalam Keadaan :


dokter yang menangani : O Sembuh O Meninggal Dunia
O Pulang Paksa O Lain - Lain
O Rujuk
T/D Resp: Temp: Pulse: BB: GCS:
Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik :

Pengobatan:

"keep smile"
Lembar Catatan Keperawatan No Kamar :
Nama : RM 102 / / /2017
Umur : Tanggal Masuk :
Agama : Tanggal Keluar :
TANDA VITAL
50 Jenis Tindakan/Pelaksana : Alkes & BHP
40 ………………………………….. Abocath:
39 ………………………………….. selang Infus:
38 ………………………………….. cairan infus:
SUHU/ 37 …………………………………..
NAFAS 36 ………………………………….. Lab: ……………………………….
20 ………………………………….. ……………………………….
0 ……………………………….
TD lain2:……………………………….
SHIFT P S M P S M P S M P S M P S M ……………………………….
HARI ……………………………….

TGL Paraf
Analisa Data Rencana & Tindakan Keperawatan
JAM Petugas
"keep smile"