SURAT-PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPRIYONO

NIM : 095514211

No Telepon/HP : 081935158782

Program Studi : S-1 PTE

Jurusan/ Fakultas : S-1 PTE Komunikasi 09 /Fakultas Teknik Universitas Surabaya

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pada saat ini (tahun periode 2010/20011) tidak sedang menerima Beasiswa lain di
tahun periode yang sama kecuali Beasiswa BBM
2. Belum menikah
3. Tidak sedang cuti pada saat menerima Beasiswa
4. Tidak bekerja (Ikatan Dinas)
5. Bersedia mengikuti Upacara Bendera Pada hari-hari Besar yang di adakan Unesa
6. Bersedia mengikuti pelatihan-pelatihan maupun Penyusun PKM yang diadakan FT-
Unesa

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila tidak sesuai dengan
pernyataan,saya sanggup dikenakan sanksi.

Surabaya,31 Maret 2011

Mengetahui:

Pembantu Dekan ІІІ, Yang membuat,

Drs.Djoko Suwito,M,Pd. Supriyono

NIP.196503051991031007 NIM.095514211