Problem Oriented Medical Record (POMR) Nama : Niken Aulia Miladewi P.

Nim : 201820401011103
Kelompok : F-31/ RSUD Gambiran
Nama : Tn. A
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kediri

SUMMARY - CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas 1.Laki-laki, 19 1.Cidera 1. COR 1.MRS 1.Keluhan utama 1.Menjelaskan kepada
- Nama : Tn. A tahun Otak 2.Bed rest posisi (jika cephalgia pasien dan keluarga
- Umur : 19 Tahun, 2. Post trauma Head up 30˚ semakin memberat, pasien yaitu ada cidera
- BB : 49 kg KLL 3.O2 nasal GCS turun > 1 poin, otak ringan
- Pekerjaan : Buruh harian 3. Cephalgia kanul 2-4 liter defisit neurologis + 2.Menjelaskan kepada
4.GCS 456 4.Inf. Nacl 0,9  indikasi CT Scan) pasien dan keluarga
5.Vulnus % 1500cc 2.GCS pasien rencana terapi
Anamnesis laceratum et 5.Inj. Ketorolac 3.Tanda-Tanda yang akan diberikan
Keluhan Utama : nyeri kepala. regio frontalis 3x1 amp peningkatan TIK yaitu penanganan untuk
dextra 6.Inj. Ranitidin 4.Vital sign: TD, cidera otak dengan obat
RPS: Pasien mengalami 3x50 mg nadi, suhu, RR anti nyeri dan vitamin
kecelakaan sepeda motor vs 7.Inj. Piracetam otak sedangkan untuk
sepeda motor kurang lebih 4x3 gram iv luka terbuka di dahi
15menit yang lalu, pasien tidak 8.Konsultasi akan dijahit dan ditutup
memakai helm. Di TKP pasien dokter Spesialis kasa steril.
sadar, sedikit pusing dan mual, Bedah Saraf 4.Menjelaskan bahwa
muntah (-), terdapat luka robek 9. Rawat Luka pasien akan dikonsulkan
di dahi kanan. Di perjalanan ke 10. Hecting kepada spesialis bedah
IGD, nyeri kepala bertambah saraf untuk tatalaksana
hebat, mual (+), muntah lebih lanjut,
1xmakanan. kemungkinan pasien
akan dirawat inap
dikarenakan terjadi
Primary Survey cedera otak.
A : clear 5.Menjelaskan prognosis
B : Spontan, RR 16x/menit, Rh dan komplikasi pasien.
-/-, Wh -/-, SpO2 97% spontan
C : Akral hangat, suhu 37,1 0C,
CRT < 2detik N 95x/menit TD
130/90 mmHg
D : GCS 456 (saat di IGD dan
ruangan), tidak ada kesan
lateralisasi, Pupil bulat isokor
3mm/3mm, RC +/+
E : vulnus laceratum et region
frontal dextra dengan panjang
5cm, vulnus eskoriatum et regio
antebrachii dextra luas 3x2cm

Secondary survey
Allergic : tidak ada
Medicine : tidak ada
Post Illness : tidak ada
Last meal : 07.00
Environment : di jalan raya ber
aspal
PEMERIKSAAN FISIK
KU : Kesakitan
Kesadaran : Kompos mentis
GCS : 456
Vital Sign
TD : 120/80mmHg
N : 86x
RR: 20x
Suhu : 36,70C
SpO2 : 98

STATUS GENERALIS:
Kepala dan Leher :
Inspeksi : a -/ i- /c- /d-
Palpasi : krepitasi –, massa kgb
(-), rom dbn, nyeri (-)

Thorax:
Inspeksi : simetris, retraksi -/-,
jejas –
Palpasi: krepitasi –, pergerakan
dinding dada simetris, nyeri (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi -/-, wheezing
-/- S1 S2 normal
Abdomen:
Inspeksi: flat, jejas –, simetris
Palpasi : nyeri tekan -, Hepar
Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU+(N)

Extremitas
Akral hangat + +
++
CRT<2detik