29

Asuhan keperawatan ……………………...

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Bayi/Anak

Nama :

Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan :

Anak ke :

Tanggal Masuk Rumah Sakit :

Tanggal Dirawat Mahasiswa :

Diagnosa Medis :

No. Reg :

2) Orang Tua

Nama Ayah :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :
 30

Alamat :

Nama Ibu :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Alamat :

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Alasan datang ke Rumah Sakit

b) Keluhan Utama

c) Keluhan saat di data

 31

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

c. Data Biologis

Tabel 3.1.
Data Biologis Anak A
SEBELUM SAKIT/ SAAT SAKIT/
NO POLA KEBUTUHAN
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Nutrisi
a. Makan
- Jenis
- Cara pemberian
- Frekuensi
- Makanan tambahan
- Makanan pantangan
- Kebiasaan jajan
- Nafsu makan
- Jumlah
b. Minum
- Jenis
- Jumlah
- Infus
- keluhan

2 Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Keluhan
b. BAK
 32

- Frekuensi
- Warna
- Bau

3 Istirahat dan tidur

a. Siang
- Kuantitas
- Kualitas
b. Malam
- Kuantitas
- Kualitas
- Gangguan

4 Personal hygiene
- Mandi
- Keramas
- Ganti baju
- Potong kuku
- Gosok gigi
- Kebiasaan cuci
tangan

5 Aktivitas dan bermain

d. Data Psikologis

e. Data Sosial

1. Yang mengasuh/merawat anak adalah.

2) Hubungan dengan bermain baik.

3) Hubungan antar keluarga baik.

4) Kebiasaan : bermain dengan temannya di tempat kotor.

5) Tempramen/watak anak : keras kepala.

f. Tumbuh Kembang
 33

1) Pertumbuhan

a) Pertumbuhan tinggi badan pada saat dilakukan pemeriksaan

tinggi badan Anak A normal yaitu cm.

b) Pertumbuhan BB, BB anak A saat ini kg kurang dari normal,

Anak A sakit dan tidak mau makan sejak 10 hari yang lalu.

2) Perkembangan

a) Motorik kasar

(1) Dapat tengkurap pada umur …..bulan.

(2) Dapat duduk pada umur …… bulan.

(3) Dapat merangkak pada umur …… tahun.

(4) Dapat berdiri pada umur….. tahun.

(5) Dapat berjalan pada umur ….. tahun.

(6) Mampu menaiki tangga pada umur ….. tahun.

(7) Dapat berjalan menggunakan satu kaki pada umur….tahun.

(8) Saat ini Anak A hanya berbaring di tempat tidur dan dapat

melakukan aktifitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi.

b) Motorik halus

1) Memasang kembali permainan, bongkar pasang pada umur

….. tahun.

2) Mencorat-coret kertas pada berapa tahun ……..

3) Dapat berpakaian sendiri pada umur ………. tahun.

4) Dapat menggambar lingkaran pada umur …… tahun.

 34

5) Saat ini Anak A hanya dapat berbaring di tempat tidur dan

hanya dapat melakukan permainan bongkar pasang.

c) Perkembangan bicara

(1) Dapat mengucapakan kata-kata pada umur ….. tahun.

(2) Dapat menggunakan kata-kata dan huruf seperti A,B,C,D

pada umur …….tahun.

(3) Dapat berbicara dengan kalimat pendek pada umur …..

tahun.

(4) Saat ini Anak A hanya berbicara dengan kalimat pendek

apabila minta sesuatu seperti mau minum.

d) Perkembangan emosi dan sosial

(1) Dapat mengenal gambar-gambar binatang pada

umur…..tahun.

(2) Bermain dengan anak-anak lain pada umur……tahun.

(3) Mengetahui nama dan jenis kelamin pada umur ….. tahun.

(4) Saat ini Anak A dapat menangis apabila keinginannya tidak

terpenuhi .

g. Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya telah mendapatkan imunisasi

dasar yang lengkap (BCG, DPT (I-III), polio (I-IV), Campak). Sewaktu

anaknya berusia …… bulan.

h. Pemeriksaan Fisik
 35

1) Keadaan Umum

a) Keadaan klien :

b) Kesadaran :

c) Tanda-tanda Vital

Suhu :

Nadi :

Pernafasan :

Tekanan Darah :

d) Antopometri

Tinggi badan : ……cm

Berat badan sebelum sakit : …. Kg

Berat badan saat sakit : ….Kg

- LK : ….cm - LL : … cm

- LD : …. cm - LP : …. cm

2) Pemeriksaan Umum

a) Kepala

(1) Rambut

Keadaan :

Bentuk :

Ketombe :

Distribusi :
 36

(2) Mata

Bentuk :

Gerakan mata :

Konjungtiva :

Seklera :

Pupil :

(3) Hidung

Mukosa hidung :

Septum :

Bulu hidung :

Penyumbatan, perdarahan dan sekret :

Fungsi Hidung :

(4) Mulut

(a) Bibir

Bentuk :

Warna :

Keadaan :

Stomatitis :

(b) Gigi dan Gusi

Warna :

Jumlah :

Caries :
 37

(c) Lidah

Warna :

Keadaan :

Nyeri dan nodul :

(d) Pharing

Uvula :

Tonsil :

Mukosa :

Stomatitis :

(5) Telinga

Bentuk :

Letak :

Daun telinga :

Keadaan lubang telinga :

Fungsi : .

(6) Leher

Gerakan :

b) Dada

(1) Anterior

Bentuk dada :

Gerakan dada :

Retraksi dinding dada :

 38

(a) Paru-paru

Frekuensi pernafasan :

Bunyi paru-paru :

Ronchi/wheezing dan rales :

(b) Jantung

Bunyi :

Heart rate :

Pembesaran :

(2) Posterior

Skoliosis, lordosis dan kiposis :

Vokal premitus :

c) Perut

Bentuk :

Keadaan :

Bising usus :

Hepar :

Lien :

Turgor :

Kuadran kiri dan kanan bawah tidak terdapat nyeri tekan

d) Ekstremitas

(1) Atas

(a) Gerakan :
 39

Reflek :

Kekuatan otot

(b) Kuku

Warna :

CRT :

Sianosis :

(2) Bawah

(a) Gerakan :

Reflek : .

Kekuatan otot

Oedema :

(b) Kuku

Warna :

CRT :

Sianosis :

e) Genitalia dan Anus

Tidak ada kelainan.

f) Data Penunjang
 40

Tabel 3.2.
Data Penunjang
Nama :
Umur :
No.Reg :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI

g) Therapi

h) Analisa Data
Tabel 3.3.
Analisa Data

Nama :
Umur :
No.Reg :

NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

 41

2. Daftar Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.4.
Daftar prioritas Diagnosa Keperawatan

Nama : Anak A
Umur : 5 tahun
No.Reg : 0407230370

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
DITEMUKAN TERATASI
 42

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 3.5.
Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Anak A
Umur : 5 tahun
No.Reg : 0407230370

DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
1 2
1 Gangguan peningkatan suhu
tubuh berhubungan dengan
adanya proses infeksi akibat
bakteri salmonella phyposa
ditandai dengan:
DS :
- Ibu kien mengatakan
anaknya panas badan
DO :
- Suhu tubuh 37,5oC
- Teraba panas
- Bibir kering, pecah-pecah
- Tampak gelisah
TT/NAMA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PERAWAT
3 4 5 6
Keseimbangan suhu tubuh 1. Kompres hangat 1. Dapat terjadi vasodilatasi Ceceng
terpenuhi dengan kriteria : pembuluh darah sehingga
suhu tubuh dapat menurun
Tujuan jangka pendek : 2. Berikan banyak minum 2. Dapat menggantikan cairan
Setelah dilakukan TP selama 30 yang hilang karena
menit evaporasi (penguapan) dan
- Anak tampak tenang IWL naik
- Suhu tubuh turun dari 3. Kurangi aktivitas 3. Dapat mengurangi IWL
37,5OC menjadi 37OC 4. Observasi TTV 4. Dapat mengetahui
perkembangan keadaan
Tujuan jangka panjang : klien
1. Suhu tubuh kembali normal 5. Diet makanan lunak rendah 5. Mudah dicerna sehingga
2. Bibir tidak kering dan tidak serat meringankan kerja usus
pecah-pecah

2 Gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Anjurkan ibu untuk memberi 1. Dapat memenuhi kebutuhan Ceceng
kebutuhan nutrisi dengan kriteria : makanan dengan porsi sedikit asupan makanan, agar tidak
berhubungan dengan tapi sering, sajikan dalam timbul rasa mual
penurunan absorpsi usus halus Tujuan jangka pendek : kedaan hangat dan bervariasi
akibat proses infeksi Setelah dilakukan TP selama 1x24
DS : jam 2. Berikan diit lunak dan rendah 2. Mudah dicerna sehingga
- Ibu klien mengatakan - Porsi makan bertambah dari ¼ serat meringankan kerja usus
sejak 10 hari yang lalu porsi menjadi ½ porsi 3. Timbang berat badan setiap 3. Dapat mengetahui status gizi
Anak A tidak mau makan - Klien tidak lemah hari anak
 43

DO : Tujuan jangka panjang :

- Porsi makan habis ¼ porsi - Porsi makan habis 1 porsi
(5 sendok) - BB kembali normal (18 kg)
- Klien tampak lemah
- Lidah kotor, bibir kering,
pecah-pecah
- BB 14 Kg

3 Gangguan keseimbangan Kebutuhan cairan terpenuhi 1. Awasi 1. Kura Ceceng

cairan dan elektrolit dengan kriteria jumlah masukan cairan ng masukan cairan
berhubungan dengan intake mengakibatkan dehidrasi
cairan kurang Tujuan jangka pendek : yang berdampak pada
Setelah dilakukan TP selama 30 2. Anjurka keseimbangan elektrolit
DS : menit : n untuk meningkatkan/ 2. Untu
- Ibu klien mengatakan - Mukosa mulut agak lembab mempertahankan k memperbaiki
anaknya hanya minum + 4 - Masukan cairan bertambah keseimbangan cairan optimal ketidakseimbangan cairan
gelas sehari dari 900 cc menjadi 1000 dengan membuat jadwal dan elektrolit
cc/hari masukan cairan
DO : Tujuan jangka panjang :
- Minum air kurang (+ 900 Setelah dilakukan TP selama 3x24
cc/hari) jam
- Suhu tubuh 37,5OC - Kebutuhan cairan terpenuhi +
- Klien tampak lemah 1700 cc/hari
- Bibir tampak kering dan - Klien tampak segar
pecah-pecah - Bibir lembab

4 Gangguan pemenuhan Kebutuhan personal hygiene 1. Memandikan pasien dengan 1. Badan dan kuku bersih Ceceng
kebutuhan personal hygiene terpenuhi denga kriteria : air hangat, lakukan potong menjadikan tidak ada
badan kotor Tujuan jangka pendek kuku tempat bakteri untuk
DS : Setelah dilakukan TP selama 2 jam berkembang biak, dapat
- Ibu klien mengatakan - Klien terlihat segar menyegarkan tubuh
khawatir panas badan bila - Badan klien tidak bau 2. Kaji pengetahuan keluarga dan 2. Untuk mengetahui tingkat
anakanya dimandikan - Badan klien tidak kotor klien pengetahuan keluarga
- Gigi dan mulut klien tidak 3. Berikan penyuluhan tentang 3. Akan menambah
DO : kotor perawatan anak yang sedang pengetahuan keluarga
- Badan klien kotor dan sakit (personal hygiene) tentang personal
 44

lengket Tujuan jangka panjang hygiene/perawatan anak

- Kuku tampak kotor dan
panjang
- Tercium bau tak sedap
- Gigi dan mulut tampak
kotor
Setelah dilakukan TP selama 1 x 4. Lakukan oral hygiene 4. Tindakan oral hygiene dapat
24 jam membersihkan kotoran dan
- Kebutuhan personal hygiene lesi daerah mulut dan untuk
terpenuhi mencegah infeksi sekunder
- Ibu dapat melakukan personal
hygiene terhadap anak tanpa
bantuan

5 Gangguan pemenuhan Pemenuhan istirahat tidur 1. Ciptaka 1. Lingk Ceceng

istirahat tidur berhubungan terpenuhi dengan kriteria : n lingkungan yang nyaman ungan yang nyaman dan
dengan adanya stimulus dan tenang tenang merangsang klien
demam Tujuan jangka pendek untuk tidur
DS : Setelah dilakukan TP selama 1x24 2. Batasi 2. Agar
- Ibu klien mengatakan jam pengunjung lingkungan tidak gaduh,
anakanya susah tidur pada - Klien dapat tidur dengan klien dapat tidur tenang
malam hari nyenyak 3. Mem
- Klien tidak lesu 3. Anjurka berikan rasa aman dan
DO : n agar ibu selalu menemani kenyamanan bagi anak
- Tidur malam 1-2 jam Tujuan jangka panjang anaknya
- Tidur siang 3-4 jam Setelah dilakukan TP selama 3 x
- Klien tampak lemah 24 jam
- Klien tampak gelisah dan - Klien dapat tidur sesuai
cengeng kebutuhannya (9-10 jam/hari
- Klien tidak lemah

6 Kurang pengetahuan tentang Kurang pengetahuan tentang 1. Berikan penyuluhan tentang 1. Akan menambah Ceceng
personal hygiene berhubungan perawatan diri terpenuhi dengan personal hygiene pada anak A pengetahuan keluarga
dengan kurangnya informasi kriteria : tentang cara perawatan diri
ditandai dengan : pada anak
Tujuan jangka pendek 2. Demonstrasikan cara 2. Untuk mempermudah
DS : Setelah dilakukan TP selama 1x 24 perawatan diri pada anak A tingkat keterampilan klien
- Ibu klien mengatakan jam dala melakukan personal
apakah boleh anaknya Ibu dan keluarga dapat mengerti hygiene
dimandikan saat sakit dan mau melaksanakan perwatan
seperti ini diri pada anak A
 45

DO : Tujuan jangka panjang

- Klien tampak kotor Setelah dilakukan TP selama 3 x
- Tercium bau tidak sedap 24 jam
-
Ibu dapat melaksanakan personal
hygiene pada anak A
-
Klien tampak segar
-
Tidak tercium bau tak sedap
 46

5. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6.
Implementasi dan Evaluasi
Nama :
Umur :
No.Reg :
NO TGL MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 2 3 4 5 6

6. Catatan Perkembangan
Tabel 3.7.
 47

Catatan Perkembangan
Nama :
Umur :
No.Reg :

NO TGL MASALAH CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 2 3 4 5