LAMPIRAN I

PERATURAN M ENTER! KEUAN GAN REPUBLI K I ND O N ESIA

TENTANG
KONS U LTAN PAJAK

M C : f\J T f:-� 1"� 1 I< E U / \ N G/ \ N

I � F I' L J E \ L I I< I N D
ONE:SI/\

FO RMAT SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK KONSULTAN PAJAK:

Nomor : ·. . . . . . (1) . . . . . . . . . . ......

· · · · . .

Perihal : Permohonan Izin Praktik Konsultan Pajak

Yth.Direktur Jenderal Pajak

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

1 . Nama ............................. (2) ...........................

2. Tempat dan tanggal lahir .............................(3) ...........................

3. Kewarganegaraan .............................(4) ...........................

4. Nomor Kartu Tanda Penduduk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Nomor Pokok Wajib Paj ak .............................(6) ..................... .. ....

6. Alamat rumah . . . . . . . . . . .. . . ... . . ... . . . . ...(7 ) ...........................

7 . Nomor telepon .............................(8) ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktik untuk dapat

melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.
Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan:
1. daftar riwayat hidup l pengalaman kerja dan riwayat pendidikan;
2. fotokopi Sertifikat Konsultan Pajak yang telah dilegalisasi oleh Panitia
Penyelenggara Sertifikasi Konsultan Pajak;
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK);
4. pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang putih ukuran 2x3 em
sebanyak 3 ( tiga) lembar;
5. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
6. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
7. surat pernyataan tidak terkait dengan pekerjaan atau jabatan pada
Pemerintah I Negara danI atau Badan Usaha Milik NegaraI Daerah;
8. fotokopi surat keputusan keanggotaan Asosiasi Konsultan Pajak yang telah
dilegalisasi oleh Ketua Umum Asosiasi Konsultan Pajak; dan
9. surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan peraturan perundang-
undangan perpajakan dengan sebaik-baiknya dan sebenar- benarnya.

. . . . .. (9) .... , . . . . (10) . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemohon,

(1 1)

( . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . )
 M E NTE R ! K E UA N G A N
R E P U B L I K I N D O N ES I A

-2-

PETU NJ UK PENGI SIAN

S U RAT PERMOHONAN IZIN PRAKTI K KO NSU LTAN PAJAK

Nomor (1) diisi dengan nomor surat permohonan Izin Praktik Ko n sultan
Paj ak .
Nomor (2) diisi dengan nama lengkap pemohon Izin Praktik Ko n sultan
Pajak.
Nomor ( 3) diisi dengan te mpat dan tanggal lahir pe mohon Izin Praktik
Kon sultan Paj ak.
Nomor (4) diisi dengan kewargane garaan pemohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak .
Nomor (5) diisi dengan nomor Kartu Tan da Penduduk pe mohon Izin
Praktik Kon sultan Pajak .
Nomor ( 6) diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak pemohon Izin Praktik
Kon sultan Paj ak.
Nomor (7) diisi dengan alamat rumah pemohon Izin Praktik Kon sultan
P aj ak .
Nomor (8 ) diisi de ngan nomor telepon pe mohon Izin Praktik Konsultan
Paj ak .

Nomor (9) diisi dengan kota te mpat permohonan Izin Praktik Kon sultan
Paj ak dibuat .
Nomor ( 1 0 ) : diisi de ngan tanggal permohonan Izin Praktik Kon sultan Paj ak
dibuat .
Nomor ( 1 1) : diisi den gan tanda tangan pe mohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak .

MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MA NUSIA

REPUBLI K I ND ON E SIA,

ttd .

AMIR SYAM SUDIN

TERIAN
 LAMPIRAN II
PERATURAN M E NTER! KE UAN GA N REPUBLIK I N D O N ESIA

TENTANG
KONS U LTAN PAJAK

M [ f \ J T F I � I l< r::U A N G/\ N

f { L = f ' l l r l L I I< I f\J D O I \1 E S
lA

FO RMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama .. .. . ....... . ........ . . .. ....... .... (1) ... . .. . . . . ................. .. . .... ..
Tempat dan tanggal lahir .. . .. . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · .. . ... . .. (2) . . ... ... .. .. .. .... . .... . . . . · · · · · · · · ·

Alamat rumah .................................... (3) ... . . . . . . . .... ... ..... .. ........ .. . .

Nomor telepon .................................... (4) ....................................
Pendidikan 1. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . (5) .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ... . . ... . ... . . .
2. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

3. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

4. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Pengalaman kerja 1. ..................................(6) ...................................

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · ·

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai

bahan pertimbangan pemberian Izin Praktik Konsultan Pajak.

...... (7) .... . . , .... ..... (8) . . . . . . . .. . . .

(9)

(.......... .. ... (1) . . . .. . . . .. .. .. . . )

 M E NTE R ! K E U A N G A N
R EPUBLII< I N DO N E S IA

-
2 -

PETU NJUK PENGI SIAN DAFTAR RI WAYAT HIDU P

Nomor ( 1 ) diisi dengan nama lengkap pemo hon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nomor (2 ) diisi dengan te mpat dan tanggal lahir pemo hon Izin Praktik
Kon sultan Paj ak.
Nomor (3) diisi dengan alamat rumah pemohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nomor (4) diisi dengan nomor telepon pemohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nomor (5) diisi dengan riwayat pendidikan fo rmal pemohon Izin Praktik
Kon sultan Paj ak dengan menyertakan tahun lulu s pada setiap
j enj ang pendidikan.
Nomor (6) diisi dengan riwayat pengalaman kerj a pe mohon Izin Praktik
Kon sultan Paj ak.
Nomor (7) diisi dengan kota te mpat daftar riwayat hidup dibuat.
Nomor (8) diisi dengan tanggal dibuatnya daftar riwayat hid up. ·

Nomor ( 9) diisi dengan tanda tangan pemohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.

MENTER! KEUAN GAN REPUBLI K INDON E SIA ,

ttd .

MU HAMAD CHATI B BASRI

 LAMPIRAN Ill
PERATURAN M E NTER! KEUANGA N REPUBLIK I N D O N ESIA

TENTANG
KONS ULTAN PAJAK

M L : f \J T E J� I I<
E: U / \ N C / \ N
I H Y U U LI I ( 1 1\J D O !\J E S I /\

FORMAT SU RAT PERNYATAAN:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama ... . .... . . . ...... . ...... . .. (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Kartu Tanda Penduduk : ..... . ..................... (2) ................................ .
Alamat rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor telepon ........................... (4) .................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan atau
jabatan pada Pemerintah j Negara danj atau Badan Usaha Milik
Negara/Daerah .

Apabila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersed.ia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagai bahan pertimbangan pemberian Izin Praktik Konsultan Pajak.

......(5)... . . ., . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . .
(7)
Meterai
Rp6 . 000,00

(. . . . . . . . . . . ... (1 ) . . . . . . . . . . . . . . . )
 M E NT E R ! K E U A N G A N
A EP UB L IK I N DO NESIA

-2 -

PETU NJ UK PENGI SIAN SURAT PERNYATAAN

Nomor ( 1 ) diisi dengan nama lengkap pemohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak .
Nomor (2) diisi dengan nomor Kartu Tanda Penduduk pe mohon Izin
Praktik Kon sultan Pajak .
Nomor (3) diisi dengan alamat rumah pemo hon Izin Praktik Kon sultan
Pajak.
Nomor (4) diisi dengan nomor telepon pemohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak .
Nomor (5) diisi de ngan kota te mpat surat pernyataan dibuat .
Nomor (6 ) diisi dengan tanggal dibuatnya surat pernyataan .
Nomor (7) diisi dengan tanda tangan pe mohon Izin Praktik Kon sultan
Pajak .

M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND O N ESIA,

ttd.

MU HAMAD CHATI B BASRI

 LAMPIRAN IV
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA

�����0 1 1 1 / P M K . 0 3 / 2 0 1 4
KONS ULTAN PAJAK

M E N T E R ! 1\ EUANGA N
R E P U B LII\ I N D O N E S I A

FO RMAT SU RAT PERNYATAAN:

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai Konsultan Pajak dengan
ini menyatakan untuk berkomitmen bahwa saya:

1 . Tidak akan melakukan praktik korupsi dan kolusi;

2 . Dalam menjalankan tugas sebagai Konsultan Pajak, berjanji akan

melaksanakan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan
dengan sebaik- baiknya dan sebenar-benarnya;

3. Apabila saya melanggar hal -hal yang telah saya nyatakan dalam
komitmen Konsultan Pajak ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesum
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan komitmen Konsultan Pajak ini dibuat dengan sebenar-

benarnya dan akan saya pertanggungj awabkan sebagaimana mestinya.

. . . . . . ..(1 ) ... . ....' . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . .

Materai (3)
Rp 6 . 00 0 , 0 0

( . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . )
 M ENTER! KEUANGA N
R E PU BL I K I N DONESI A

-2 -

PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PERNYATAAN

Nomor (1) diisi dengan ko ta te mpat surat pe rnyataan dibuat .
Nomor ( 2 ) diisi dengan tanggal surat pernyataan dibuat .
Nomor ( 3) diisi dengan tan da tangan pemo hon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nom or ( 4 ) diisi dengan nama lengkap pe mohon Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA,

ttd .

MUHAMAD CH ATIB BASRI

 LAM P I R AN V
PERATURAN M E NTER! K E UANGAN R E P U B L ! K I N D O N ES IA

TENTANG
K O N S U LTAN PAJAK

M E N T E R ! I< E U A N GAN
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
FO RMAT SU RAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK KONSULTAN PAJAK BAGI
KONSULTAN PAJAK YANG PERNAH MENGABDIKAN DIRI SEBAGAI PEGAWAI DI
D IREKTO RAT JENDERAL PAJAK ATAU PENSIUNAN PEGAWAI DIREKTO RAT
J ENDERAL PAJAK :

Nomor : . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . . .
Perihal : Permo honan Izin Praktik Kon sultan Paj ak

Yth.D irektur Je nd eral Paj ak

di Jakarta

Yang bertand atangan di bawah ini :

1. Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tempat dan tanggal lahir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nomor Induk Pe gawai ........................... (4) .. .... . .. .. . . . ......... ... .
4. Pangkat dan golongan terakhir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Masa kerj a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(dari tahun ....... s.d. tahun ........)
6. Jabatan terakhir ........................... (7) ...........................
7. Nomor Kartu Tand a Pen duduk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Nomor Pokok Wajib Pajak . ... . . ... . . . . . ... . . . . . . . . . . ( 9) . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Alamat rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 0. Nomor telepon ... . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . ... . ...... . ...... . . . . .
.

dengan ini mengajukan permohonan penerbitan . Izin Praktik Kon sultan Paj ak.

Untuk melengkapi permohonan di atas , bersama ini s aya lampirkan :

1. d aftar riwayat hidup/pengalaman kerj a dan riwayat pendidikan;

2. fotokopi Sertifikat Konsultan Pajak yang telah dilegalisasi oleh Panitia
Penyele nggara Sertifikasi Kon sultan Paj ak;
3 . Surat Keterangan C atatan Kepolisian ( SKCK) ;
4. pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang putih ukuran 2 x3 em
sebanyak 3 (tiga) lembar;
5 . fotokopi Kartu Tand a Penduduk (KTP) ;
6 . fotokopi kartu Nomor Pokok Waj ib Paj ak (NPWP) ;
7 . surat pernyataan tidak terkait dengan pekerj aan atau j abatan pada
Pemerintah j Negara dan j atau Badan Usaha Milik Negara j D aerah ;
8. fotokopi surat ke putus an ke anggotaan Aso siasi Kon sultan Paj ak yang telah
dile gali sasi oleh Ketua Umum Asosiasi Ko nsultan Paj ak;
9 . fotokopi surat ke putusan pemberhentian dengan hormat s e bagai Pegawai
Negeri Sipil atas permintaan sendiri atau surat keputu san pen siun; dan

o� I
 M l= : N T E R I I< E U/ \ NG A N
R E P U B L I I< I N D O N E S IA

-2-
1 0. surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan peraturan perundang-
undangan di bidang perpajakan dengan sebaik- baiknya dan sebenar-
benarnya.

. . . . . . ( 1 2) . . . . . . , . . . . . . . . . . . . (1 3) . . . . . . . . .
Pemohon

( 1 4)

( · · · · · : · · · . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . )

-3-
. .--., ·

· .: :· -
 M E N T E R ! K E U AN G A N
R E P U B LI K I N D O N E S I A

PETU NJUK PEN GI SIAN

SURAT PERMOHO NAN IZIN PRAKTIK KO N SULTAN PAJ AK
BAGI PEN SIUNAN PEGAWAI DI REKTORAT JEND ERAL PAJAK

Nomor (1 ) : diisi dengan nomor surat permohonan Izin Praktik Konsultan

Pajak.
Nomor (2) : diisi dengan nama lengkap pemohon Izin Praktik Konsultan Paj ak.
Nomor (3) : diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemohon I zin Praktik
Konsultan Pajak.
Nomor (4) : diisi dengan Nomor Induk Pegawai pemohon I zin Praktik Konsultan
Pajak.
Nomor (5) : diisi dengan pangkat dan golongan terakhir pemohon I zin Praktik
Konsultan Pajak.
Nomor (6) : diisi dengan masa kerja Pemohon Izin Praktik Konsultan Pajak. Nomor
(7 ) : diisi dengan jabatan terakhir pemohon Izin Praktik Konsultan
Pajak dibuat.
Nomor (8) : diisi dengan nomor Kartu Tanda Penduduk pemohon I zin Praktik
Konsultan Pajak.
Nomor (9) : diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Pajak pemohon Izin Praktik
Konsultan Pajak.
Nomor (1 0) : diisi dengan alamat rumah pemohon Izin Praktik Konsultan Pajak.
Nomor (11 ) : diisi dengan nomor telepon pemohon Izin Praktik Konsultan Pajak.
Nomor (12) : diisi dengan kota tempat permohonan Izin Praktik Konsultan Pajak
dibuat.
Nomor (1 3) : diisi dengan tanggal permohonan Izin Praktik Konsultan Pajak
dibuat.
Nomor (14) : diisi dengan tanda tangan pemohon Izin Praktik Konsultan Paj ak.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA,

ttd.

MUHAMAD CH ATIB BASRI

 LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK IND O N ESIA

����0 1 1 1 / P MK . 0 3 / 2 0 1 4
KONS ULTAN PAJAK

M E N T E H I 1\ E UA N GAN
I� E P U B L I K I N D O N E S I A
FO RMAT SURAT PERMOHONAN PENINGKATAN IZIN PRAKTIK KONSULTAN
PAJAK:
Nomor : . .. . . . . . . . .. (1) . . . . . . . . . ...

Perihal : Permohonan Peningkatan Izin Praktik Konsultan Pajak

Yth. Direktur Jenderal Pajak

di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . .. ..... . .. . . . . .. . . . . . .
2 . Tempat dan tanggal lahir .............................. ( 3) ...........................
Kewarganegaraan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Nomor Kartu Tanda Penduduk .............................. (5) ...........................
5. Nomor Pokok Wajib Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Alamat rumah .............................. (7) ...........................
7. Nomor telepon .............................. (8) ...........................
8. Nomor Izin Praktik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini mengajukan permohonan peningkatan Izin Praktik untuk dapat

melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.

Untu k melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan:

1. fotokopi Sertifikat Konsultan Pajak terakhir yang telah dilegalisasi oleh

Panitia Penyelenggara Sertifikasi Konsultan Pajak;
2. salinan Keputusan Direktur Jenderal Pajak tentang Izin Praktik terakhir;
3. Kartu I zin Praktik terakhir;
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK) ;
5. pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang putih ukuran 2 x3 em
sebanyak 3 ( tiga) lembar; dan
6. fotokopi surat keputusan keanggotaan Asosiasi Konsultan Pajak yang telah
dilegalisasi oleh Ketua Umum Asosiasi Konsultan Pajak.

. . . . . . ( 1 0) . . . . . . , . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . ..
Pemohon,

. ( 1 2)

( . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . · �\" . . . )
 M ENTER! KEUANGAN
R EP U B LIK I N DO N E S I A

-2 -
PETUNJUK PENGISIAN SU RAT PERMOHO NAN
PENINGKATAN IZIN PRAKTIK KONSULTAN PAJAK

Nomor ( 1 ) diisi dengan nomor surat permohonan peningkatan Izin Praktik

Konsultan Paj ak.
Nomor (2) diisi dengan nama lengkap pemohon peningkatan Izin Praktik
Konsultan Paj ak.
Nomor (3) diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemohon peningkatan Iziri
Praktik Konsultan Pajak.
Nomor (4) diisi dengan kewarganegaraan pemohon peningkatan Izin Praktik
Konsultan Pajak.
Nomor (5) diisi dengan nomor Kartu Tanda Penduduk pemohon peningkatan
Izin Praktik Konsultan Paj ak.
Nomor (6) diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak pemohon peningkatan Izin
Praktik Konsultan Pajak.
Nomor (7) diisi dengan alamat rumah pemohon peningkatan Izin Praktik
Konsultan Pajak.
Nomor (8) diisi dengan nomor telepon pemohon Izin peningkatan Praktik
Konsultan Paj ak.
Nomor (9) diisi dengan nomor Izin Praktik terakhir pemohon peningkatan
Izin Praktik Konsultan Pajak.
Nomor ( 1 0) diisi dengan kota tempat surat permohonan peningkatan Izin
Praktik Konsultan Paj ak dibuat.
Nomor ( 1 1 ) diisi dengan tanggal dibuatnya surat permohonan peningkatan
Izin Praktik Konsultan Pajak.
Nomor ( 1 2) diisi dengan tanda tangan pemohon peningkatan Izin Praktik
Konsultan Pajak.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB BASRI

NTERIAN
 LAM PIR AN V I I
PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPU B L IK I N D O N E S IA
NOMOR 1 1 1 / PM K . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG
K O N S U LTAN PAJAK

M E N TE R I K E U AN GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A

KEMENTE R IAN KEUANGAN REPUBLI K INDONE SIA

KE PUTU SAN DIREKTUR JE NDERAL PAJAK

NOMOR ......... ( 1 ) ..........

TENTANG

IZI N PRAKTIK KONSULTAN PAJAK TI NG KAT ... (2) ...

DIREKTU R JEND E RAL PAJAK,

Me nim bang a. bahwa b erdasarkan pene litian ata s permohonan Izin
Praktik Kon sultan Pajak atas nama ...... (3) ...... yang
disampaikan melalui surat nomor ......... (4) ........
tanggal ......... ( 5) ........ , ...... (3) ....... telah memenuhi
persyaratan untuk me mperoleh Izin Praktik Kon sultan
Pajak;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan se bagaimana ·

dimaksud dalam huruf a, perlu menentapkan ·

Ke putusan Direktur Jenderal Pajak ten tang Izin

Praktik Kon sultan Pajak Tingkat .... (2) .... ;

Mengingat 1 . Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1 98 3 tentang

Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran
Negara Republik Indone sia Tahun 1 9 8 3 Nomor 49 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indone sia Nomor
3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 1 6 Tahun 2009
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 62 , Tambahan Lembaran N egara Republik
I ndones ia Nomor 49 99) ;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 20 1 1 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Hak dan Pemenuhan Kewajiban
Perpajakan (Lembaran Negera Republik Indone sia
Tahun 20 1 1 Nomor 1 62, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indone sia Nomor 5268) ;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 1 1 1 / PM K.03 / 20 1 4
tentang Kon sultan Pajak;
4 . .................. (6) ................... ;

MEMUTU S KAN :

Menetapkan KE PUTU SAN DIREKTUR JEND ERAL PAJAK TENTANG

IZIN PRAKTIK KO NS ULTAN PAJAK TI NG KAT ........(2) ........

PE RTAMA Memberikan Izin Praktik Konsultan Pajak kepada:

Nama .................. ( 3) ....................
Nomor Pokok Wajib Pajak ........... ...... (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.

Tingkat .................. (2) ....................

- ...
 M E N TE R I K E UAN GAN
REPUBLIK I N DO N E S I A

KEDUA Terhadap pemberian Izin Praktik Konsultan Paj ak

sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, berlaku
ketentuan sebagai berikut:
1 . Konsultan Pajak diberikan Kartu Izin Praktik yang
berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
penerbitan keputusan mengenai izin . praktik dan dapat
· diperpanj ang.
2. Dalam hal Konsultan Pajak akan melakukan
perpanj angan masa berlaku Kartu Izin
· Praktik
sebagaimana dimaksud dalam butir 1 , Konsultan Pajak
harus mengaj ukan permohonan perpanj angan sebelum
masa berlaku Kartu Izin Praktik berakhir.
KETIGA Izin Praktik Konsultan Pajak dibekukan atau dicabut
apabila pemegang Izin Praktik Konsultan Paj ak
melakukan pelanggaran sesuai ketentuan Pasal 26
Peraturan Menteri Keuangan Nomor . l l.l../PM K.03/20 14
tentang Konsultan Pajak.

KEEM PAT Keputusan Direktur Jenderal m1 mulai . berlaku pada

tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan Direktur Jenderal 1n1 disampaikan

kepada :
1 . . . . ...
2.......
3 ..dst (8)

Ditetapkan di ... ... (9) .......

. . ·. . . . .

Pada tanggal ........ ( 1 0) ...........

... ( 1 1 ) ...DIREKTUR JENDERAL PAJAK
...................( 1 2) ....................

................... ( 1 3 ) ..., ·, . . . . . . . . . . . . . . .

NIP.......................................

· "
 M E NTER ! K E UA NGA N
R E P U B LI I< I N D O N E S I A

PETUNJUK PEN GISIAN

KE PUTU SAN TENTANG IZIN PRAKTI K KO NSU LTAN PAJAK
Nomor (1) diisi dengan nomor keputusan tentang Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nom o r (2) diisi de ngan tingkat Izin Praktik Kon sultan Paj ak.
Nom o r (3) diisi nama lengkap Kon sultan Paj ak.
Nomor (4 ) diisi dengan nomor surat permohonan Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nomor (5) diisi dengan tanggal surat permohonan Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nomor (6) diisi dengan Keputusan Direktur Jenderal Paj ak tentang
Pelimp ahan Wewenang Direktur Jend eral Paj ak Kepada Para
Pej abat Di Liengkungan Dierktorat Jenderal Paj ak yang berlaku ,
dalam hal terdapat pelimpahan wewe nang dari D irektur Jenderal
Paj ak kepada pej abat yang ditunjuk untuk menandatangani
Keputusan Direktur Jenderal Paj ak tentang Izin Praktik
Kon sultan Paj ak.
Nomor (7) diisi de ngan Nomor Pokok Wajib Paj ak Kon sultan Paj ak.
Nomor (8 ) diisi dengan pihak-pihak yang diberikan salinan Keputusan
Direktur Jenderal Paj ak tentang Izin Praktik Kon sultan Paj ak.
Nomor (9) diisi dengan kota tempat Keputus an tentan g Izin Praktik
Kon sultan Paj ak diterbitkan .
Nomor (10) diisi dengan tanggal diterbitkannya Keputusan tentang Izin
Praktik Kon sultan Paj ak
Nomor (11) diisi dengan frasa "a. n ." dalam hal terdapat pe limpahan wewenang
dari Dire ktur Jenderal Paj ak kepada pej abat yang ditunjuk untuk
menandatangani keputusan tentang Izin Praktik Kon sultan Paj ak.

Nomor ( 12) diisi dengan j abatan pej abat yang berwenang menandatangani
keputusan tentang Izin Praktik Kon sultan Paj ak dalam hal
terdapat pelimp ahan wewe nang dari Direktur Jenderal Paj ak.

Nomor (13) diisi dengan tanda tangan , nama dan NIP p ej abat yan g berwenang
menandatangani keputusan tentang Izin Praktik Kon sultan Pajak.

M ENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O NES IA,

ttd .

MUHAMAD CHATIB BASRI

TERIAN
 LAMPIRAN VIII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

TENTANG
KONSULTAN PAJAK

M E N T El�! I< E UA N GAN

I� E P U B L I I< I N D O N E S I A

FORMAT KARTU IZIN PRAKTIK:

1. Bentuk empat persegi panjang

2. Ukuran 8,8 em x 5,5 em
3. Warna dasar kuning
tulisan hitam
tepi atas merah
4. Huruf a. blok eetak berdiri dengan ukuran sama, diatur sedemikian
rupa hingga mudah dibaea.
b. besarnya huruf/angka disesuaikan dengan kertas dan
jumlah huruf/angka yang dipergunakan.

Halaman depan: Halaman belakang :

K E M E NTERIAN KEUANGAN SERTIFI KAT PEMEGANG TANDA PENGENAL IN! M E M I LI KI I D E NTITAS
D IREKTORAT JEND ERAL PAJAK . . .(1)... SEBAGAl BERIKUT:

KARTU IZ I N PRAKTIK
KO N S U LTAN PAJAK
Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor
No. Ke p . lzin

. . (3) . . , . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . NPWP . .. .. . .. .. .. . ... . .. . .( 1 1) . . .. .. .. . .. .. . .. .. . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pas Foto (6)

2x3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berlaku sejak tanggal . . . . ( 1 3) . . . . s . d . tanggal . . . . ( 1 4) . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 M EN TE R I K EU ANG AN
R E P U B LI K I N D O N E S I A

-2 -
PETU NJ UK PENGI SIAN KARTU IZI N PRAKTI K
Nomor (1 ) diisi dengan tingkat Izin Praktik Kon sultan Paj ak.
Nomor (2 ) diisi dengan nomor Kartu Izin Praktik Kon sultan Paj ak.
Nomor (3 ) diisi dengan kota tempat Kartu Izin Praktik Kon sultan Paj ak
diterbitkan .
Nomor (4 ) diisi dengan tanggal diterbitkannya Kartu Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nomor (5) diisi dengan j abatan pej abat yang berwenang menandatangani
Kartu Izin Praktik Konsultan Paj ak.
Nomor (6) diisi dengan tan da tangan pej abat yang be rwenang
menandatangani Kartu Izin Praktik Kon sultan Paj ak.

Nomor (7) diisi de ngan nama pej abat yang berwenang menandatangani Kartu
Izin Praktik Kon sultan Paj ak.
Nomor (8) diisi de ngan Nomor Induk Pe gawai pej abat yang be rwenang
menandatangani Kartu Izin Praktik Kon sultan Paj ak.
Nomor (9) diisi dengan nama lengkap Kon sultan Pajak.
Nomor (10) diisi dengan nomor keputusan tentang Izin Praktik Kon sultan
Paj ak.
Nomor (1 1) diisi de ngan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Kon sultan Paj ak.
Nomor (1 2 ) diisi de ngan alamat Kon sultan Paj ak.
Nomor (1 3) diisi dengan tanggal mulai berlaku Kartu Izin Praktik Kon sultan
Pajak.
Nomor (14) diisi de ngan tanggal masa berlaku Kartu Izin Praktik Kon sultan
Paj ak berakhir.

M ENTER! KEUANGAN REPUB LI K IN D O N E S IA,

ttd .

M U HAMAD CHATI B BASRI

 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDO NE S I A

TENTANG
KO NS ULTAN PAJAK

M E N T E R ! f< E U A N G/\N
I� E P U B L I I< I N D O N E S I A

FOR MAT SU RAT PERMOHO NAN PERPANJANGAN MASA BERLAKU KARTU IZIN
PRAKTIK:
Nomor ... . . . . .. ( 1) ... . . .. . ..

Perihal Permohonan Perpanjangan Masa Berlaku

Kartu Izin Praktik Konsultan Pajak

Yth. Direktur Jenderal Pajak

di Jakarta

Sehubungan dengan berakhirnya masa berlaku Kartu Izin Praktik

Konsultan Pajak , dengan ini kami sampaikan permohonan perpanjangan masa
berlaku Kartu Izin Praktik atas:

1. Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nomor Izin Praktik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Kartu Izin Praktik .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Pokok Wajib Pajak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Alamat rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Nomor telepon ....... .......... . .. .. .. . ..... (7) ..... ....... ... ........ ..

Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini kami lampirkan:

1 . Kartu Izin Praktik ( asli) ; dan

2 . Pas foto berwarna ukuran 2 x 3 em sebanyak 2 (dua) lembar.

. . . . . . (8) . . . . . . , . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . .
Pemohon ,

( 1 0)

( . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . )
 M ENTER! KEUANGAN
R E PU BL I K I N DONESI A

-2-

PETU NJ UK PENGISIAN SU RAT PERM OHO NAN

PERPANJANGAN MASA BERLAKU KARTU IZIN PRAKTIK
Nomor ( 1 ) diisi dengan nomor surat pe rmohonan perpanJ angan masa
berlaku Kartu Izin Praktik.
Nomor (2) diisi dengan nama lengkap pemohon .
Nomor (3) diisi dengan nomor keputusan tentang Izin Praktik pemohon .
Nomor (4 ) diisi dengan nomor Kartu Izin Praktik pemohon .
Nomor (5) diisi dengan Nomor Pokok Wajib Paj ak pemohon .
Nomor ( 6) diisi dengan alamat rumah pemohon .
Nomor (7) diisi dengan nomor telepon pemohon .
Nomor (8) diisi dengan kota tempat surat pe rmohonan perpanjangan
masa berlaku Kartu Izin Praktik dibuat .
Nomor (9) diisi dengan tanggal dibuatnya surat pe rmohonan
perpanj angan masa berlaku Kartu Izin Praktik .
Nomor ( 1 0) diisi dengan tanda tangan pemohon .

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IND ONESIA

'

ttd .

MUHAM AD CHATIB BASRI

 LAMPIRAN X
PERATURAN MENTER! KEUAN GAN REPUBLIK INDO NE S I A
NOM OR 1 1 1 / P MK . 0 3 / 2 0 1 4
TENTANG
K O N S U LTAN PAJAK

M E N T E f� l I< E U AN GA N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
FORMAT SURAT PERM OHONAN PENDAFTARAN ASO SI ASI KONSU LTAN
PAJAK:

Nomor : . . . . . . . . . . . . (1) . . . . . . . . . .. .
Perihal : Permohonan Pendaftaran Asosiasi Konsultan Pajak

Yth . Direktur Jenderal Pajak

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

1 . Nama Asosiasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Nomor Pokok Wajib Pajak .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alamat ....................................(4) ............................
4. Nomor telepon ....................................(5 ) ............................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melakukan pendaftaran Asosiasi

Konsultan Paj ak.

Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini kami lampirkan:

1. akta notaris yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi
M anusia;
2. anggaran dasar dan anggaran rumah tangga;
3 . susunan pengurus pusat dan cabang yang telah disahkan oleh rapat
anggota;
4. daftar anggota dan fotokopi Kartu Izin Praktik anggota yang masih berlaku;
5 . program pengembangan profesional berkelanjutan; dan
6. kode etik dan standar profesi Konsultan Pajak.

. . . . . . (6) . . . . . . , . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . .
Pemohon,

(8)

(................(9) ................)
 M ENT E R I K E U A N G A N
R E P U B LI K I N D O N E S I A

-
2 -

PETU NJ UK PENGI SIAN SURAT PERM O H O NAN

PENDAFTARAN AS O SIASI KO NSU LTAN PAJAK
Nomor ( 1 ) diisi de ngan nomor surat permohonan pendaftaran Aso siasi
Konsultan Paj ak.
Nomor (2) diisi dengan nama Aso siasi Kon sultan Paj ak .
Nomor (3) diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Aso siasi Kon sultan
Pajak.
Nomor (4) diisi dengan alamat Aso siasi Kon sultan Paj ak .
Nomor (5) diisi dengan nomor telepon Aso siasi Konsultan Paj ak.
Nomor (6) diisi dengan kota tempat surat permohonan pendaftaran
Aso siasi Konsultan Paj ak dibuat .
Nomor (7) diisi dengan tanggal dibuatnya surat permoho nan pendaftaran
Aso siasi Kon sultan Paj ak.
Nomor (8) diisi de ngan tanda tangan ketua umu m Aso siasi Kon sultan
Paj ak.
Nomor (9) diisi dengan nama lengkap ketua umum Aso siasi Kon sultan
Pajak.

M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I ND O NESIA,

ttd .

MU HAMAD CHATI B BAS RI

 LAMPIRAN XI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-
TENTANG
KONSULTAN PAJAK
C <

M ENTER ! KEU A NG A N
REPUBLIK I N DO N E S I A

FO RMAT LAPORAN TAHUNAN KO NSULTAN PAJAK:

LAPORAN TAHUNAN KO NSULTAN PAJAK TAHUN . . . (1 ) . . .

Nama Kon sultan Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Izin Praktik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tingkat . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Pokok Waj ib Paj ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat rumah ........................... . .....(6) . ..... . . ....... . ...... . ... . ... . . .

A. PAJAK-PAJAK PRIBADI (TAHUN TERAKHIR)

1. S PT Tahunan Paj ak Penghasilan tahun . . . ( 7) . . . telah dimasukkan pada tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . (8 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Paj a k Penghasilan terutang : ... . .... . ... . . . (9) .. . ....... . ...... .

�tf
 M ENTER! KE U A NG A N
R EP U B LIK I N D O N ESIA

-2 -

B. DAFTAR WAJIB PAJAK YANG DIB ERIKAN JASA KO NSU LTASI

No . Nama Waj ib Pajak Alamat NPWP / PKP Cakupan Jasa yang Diberikan Keterangan
. 1 2*}
I
4 5 6 7 8
3
J

( 1 0} (1 1} ( 1 2} ( 1 3} ( 1 4} ( 1 5} ( 1 6} ( 1 7)

I
l '

*) kolom 2 dapat diisi dengan nama perusahaan tempat Konsultan Paj ak bekerj a yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari perusahaan tempatnya bekerja
(surat keterangan dimaksud harus menj elaskan bahwa pekerj aan Konsultan Paj ak tersebut d i bidang perpaj akan}

. . . . . . ( 1 8 ) . . . . . . , . . . . . . . . . . . . ( 1 9) . . . . . . . . . . . .

(2 0}

( . . . . . . . . . . . . . . . . (2} . . . . . . . . . . . . . . . . }

�rf
 M E N T E R ! K E U A N GAN
R E PU BL I K I N DONESIA
-3-
PETU NJUK PENGISIAN LAPO RAN TAHU NAN KON SULTAN PAJAK
Nomor (1) diisi dengan tahun laporan tahunan Konsultan Pajak.
Nomor (2) diisi dengan nama Konsultan Pajak.
Nomor (3) diisi dengan nomor Izin Praktik Konsultan Pajak.
Nomor (4) diisi dengan tingkat Izin Praktik Konsultan Pajak
Nomor (5) diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Konsultan Pajak
Nomor (6) diisi dengan alamat rumah Konsultan Pajak.
Nomor (7) diisi dengan tahun pajak SPT Tahunan Pajak Penghasilan yang
disampaikan pada tahun dibuatnya laporan tahunan Konsultan
Pajak .
Nomor (8) diisi dengan tanggal penyampman SPT Tahunan Pajak
Penghasilan.
Nomor ( 9 ) diisi dengan jumlah Pajak Penghasilan terutang dalam S P T
Tahunan Pajak Penghasilan.
Nomor (1 0) diisi dengan nomor urut Wajib Pajak yang diberikan Jasa
konsultasi di bidang perpajakan.
Nomor (11 ) : diisi dengan nama Wajib Pajak yang diberikan jasa konsultasi di
bidang perpajakan.
Nomor (12) : diisi dengan alamat Wajib Pajak yang diberikan jasa konsultasi di
bidang perpajakan.
Nomor (1 3) : diisi dengan 9 (sembilan) digit pertama Nomor Pokok Wajib Pajak
dan/atau nomor pengukuhan PKP Wajib Pajak yang diberikan
jasa konsultasi. Ditulis tanpa spasi, dan tanpa tanda baca titik
atau koma.
Nomor ( 1 4 ) : diisi dengan 3 (tiga) digit kode KPP pada Nomor Pokok Wajib Paj ak
dan j atau nomor pengukuhan PKP Wajib Pajak yang diberikan
jasa konsultasi. Ditulis tanpa spasi, dan tanpa tanda baca titik
atau koma.
Nomor (15) diisi dengan 3 (tiga) digit kode cabang pada Nomor Pokok Wajib
Pajak dan j atau nomor pengukuhan PKP Wajib Paj ak yan g _
diberikan jasa konsultasi. Ditulis tanpa spasi, dan tanpa tanda
baca titik atau koma.
Nomor (1 6) : diisi dengan cakupan jasa yang diberikan kepada Wajib Pajak
yang diberikan jasa konsultasi.
Nomor (1 7) : diisi dengan keterangan yang diperlukan .
Nomor (1 8) : diisi dengan kota tempat laporan tahunan Konsultan Pajak
dibuat.
 M ENTE RI K E UAN GA N
R E P U B LI K I N D O N E S I A

-4-
Nomor ( 1 9 ) diisi dengan tanggal dibuatnya laporan tahunan Kon sultan Paj ak.
Nomor ( 2 0) diisi dengan tanda tangan Kon sultan Paj a k.

MENTER! KEUAN GAN REPUBLI K IND ON E SIA,

ttd .

MU HAMAD CH ATIB BAS RI

S alin an s es u ai den gan aslinya

KEPALA B I RO U M UM
u.b.
KEPALA BAGIA N T . U . KEMENTERIAN

�
GIARTO
NIP 195i4201984021001
 LAMPIRAN XII
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I NDONESIA
TENTANG
KO NS ULTAN PAJAK

M E NT E RI f< EUANGAN
r� E PU B L i f< IN DONESIA

FORM AT SU RAT PENDAFTARAN ULANG IZIN PRAKTIK KONSULTAN PAJAK:

Nomor : . . . . . . . . . . . . ( 1 )..... . . . . . . . ..

Perihal : Pendaftaran Ulang Izin Praktik Konsultan Pajak

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

1 . Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . .. . . . . . ..... . . . . . . .

2 . Tempat dan tanggal lahir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) .... . . . . ... . ........ . .. . .. .
3 . Kewarganegaraan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 . Nomor Kartu Tanda Penduduk ............................(5 ) .......................... .
5 . Nomor Pokok Wajib Pajak . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 . Alamat rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 . Nomor telepon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran ulang Izin Praktik

Konsultan Pajak.

U ntuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan:

1 . Surat Izin Praktik Konsultan Pajak terakhir; dan

2 . pas foto terakhir berwarna ukuran 2x3 em sebanyak 3 ( tiga) lembar.

. . . . . . (9) . . . . , . . . . ( 10) . . . . . . . . . . . . . . . .
Pemohon,

( 1 1)

( . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . )
 M E NT E R I K E U A N G A N
R E P U BL J K I N D O N ES I A

-2 - PETUNJUK PENGI
SIAN
SU RAT PEN DAFTARAN U LANG IZIN PRAKTI K KO NSU LTA N PAJAK
Nomor ( 1 ) diisi dengan nomor surat pendaftaran ulang Izin Praktik
Konsultan Paj ak .
Nomor ( 2 ) diisi dengan nama lengkap Kon sultan Paj ak.

Nomor (3) diisi dengan tempat dan tanggal lahir Kon sultan Paj ak .
Nomor (4) diisi dengan kewargane garaan Ko nsultan Paj ak .
Nomor (5) diisi dengan nomor Kartu Tan da Penduduk Kon sultan
Pajak.
Nomor (6) diisi dengan Nomor Pokok Waj ib Paj ak Kon sultan Paj ak.
Nomor (7) diisi dengan alamat rumah Kon sultan Paj ak .
Nomor (8) diisi dengan nomor telepon Kon sultan Paj ak .
Nomor (9) diisi dengan kota tempat surat pendaftaran ulang Izin
Praktik Kon sultan Paj ak dibuat .
Nomor ( 1 0 ) diisi dengan tanggal dibuatnya surat pendaftaran ulan g Izin
Praktik Kon sultan Pajak.
Nomor ( 1 1 ) diisi dengan tan da tangan Kon sultan Paj ak.

MENTER! KEUAN GAN REPUBLIK I N D O NESIA,

ttd .

MU HAMAD CHATI B BASRI