Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN 65 TAHUN DENGAN DIABETIC KIDNEY DISEASE 5 HD

RUTIN, CHRONIC HEART FAILURE NYHA IV, DM TYPE 2 NON-
OBESE, DAN HIPOALBUMINEMIA RINGAN

Oleh:
ALVIAN CHANDRA BUDIMAN G99172031
HANANTO WILDAN HABIBI G99172083

Residen Pembimbing

dr. Fitriana dr. Yudhi Hajiyanto Nugroho, Sp.PD., M.Kes.,

FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 65 TAHUN DENGAN DKD 5 HD RUTIN, CHF NYHA IV
a/LVH e/HHD, DM TYPE 2 NON-OBESE TERKONTROL BAIK, DAN
HIPOALBUMINEMIA RINGAN

Oleh:
Alvian Chandra Budiman G99172031
Hananto Wildan Habibi G99172083

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Yudhi Hajiyanto Nugroho, Sp.PD., M.Kes., FINASIM

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
No RM : 0143xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Sudah menikah
Tanggal Masuk : 8 Desember 2018
Tanggal Periksa : 10 Desember 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ke-2 perawatan di
Bangsal Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Keluhan utama:
Sesak napas sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Dr. Moewardi
dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut
dirasakan terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat, memberat
dengan aktivitas dan dengan posisi berbaring. Sesak napas dirasakan
berkurang dengan posisi duduk. Pasien marasa tidak mengeluhkan
sesak jika tidur menggunakan 4 bantal. Demam, batuk, pilek, dan
riwayat penggunaan obat semprot disangkal, keluhan keluar keringat
tanpa adanya aktivitas disangkal, dan adanya penurunan berat badan
dalam 1 bulan terakhir juga disangkal oleh pasien.
Pasien adalah pasien dengan gagal ginjal tahap akhir yang
diketahui sejak 1 bulan SMRS dan sudah mendapatkan jadwal HD
rutin tiap hari Senin di RSDM. Pasien baru menjalankan HD 1 kali
dalam seminggu SMRS.
Pasien mulai mengetahui sakit ginjal sejak 1 bulan SMRS.
Saat ini, pasien di rawat di RSDM dan dikatakan sakit ginjal. Pasien
mengaku ada keluhan dalam BAK, BAK sehari 1-2 kali masing-
masing ¼ gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri BAK (-), BAK
darah/nanah (-), BAK keluar batu atau pasir (-). Pasien mengaku tidak
ada keluhan saat BAB. BAB 1-2 kali masing-masing ¼-1/2 gelas
belimbing, warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, darah (-),
BAB hitam (-), BAB cair (-), lendir (-), demam (-).
Pasien mengaku mempunyai sakit kencing manis sejak 12
tahun SMRS. Selama ini pasien menggunakan obat metformin 2x500
mg dan glibenclamid 1x1. Sejak 1 bulan SMRS pasien mengganti
terapi dengan insulin rapid 3 kali sehari 10-10-10 unit. Pasien juga
mempunyai sakit darah tinggi sejak 12 tahun SMRS. Selama itu,
pasien rutin mengkonsumsi obat captopri 3x25 mg per harinya.

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat sakit sesak sebelumnya : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kecelakaan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal
Riwayat Sakit Kuning : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan

Laki –laki

Pasien

Perempuan

Meninggal dunia

Riwayat Kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur, namun hanya 3-5
sendok makan sekali makan.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi kecil untuk sekali
makan + 3-5 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur dan
sayur.
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di
rumah bersama keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 November 2018 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Tampak sesak, kesan sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan
gizi cukup.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 170/90 mmHg
b. Nadi : 98 kali/menit
c. Frekuensi nafas : 25 kali/menit
d. Suhu : 36.5 0C

Status Gizi
a. Berat Badan : 55 kg
b. Tinggi Badan : 156 cm
c. IMT : 20.70 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie
(-), ikterik (-), ekimosis (-), papul (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),
luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies gigi (-)
10. Leher : JVP R+3 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher
(-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
mid clavicula sinistra 2 cm ke medial
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC VI linea mid clavicula sinistra
Kesan : Ukuran jantung kesan melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).

13. Pulmo :
A Depan
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC
VI linea medioclavicularis dextra
2. Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus
 (+), krepitasi (-)
A Belakang
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor
3. Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-), papul (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-), area traube pekak (-)
d. Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
undulasi (-)
15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem
- - - -
- - + +
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
 Inferior Ka/Ki : Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-),
spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-),
nyeri (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 8 Desember 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.5 g/dL 12.0-15.6
Hematokrit 40 % 33 – 45
Leukosit 9.0 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 203 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.44 juta/µl 4.10 – 5.10
Indeks Eritrosit
MCV 90.3 /um 80.0 – 96.0
MCH 28.2 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 31.2 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 14.3 % 11.6 – 14.6
MPV 8.6 Fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 3.50 % 0.00-4.00
Basofil 0.10 % 0.00-2.00
Netrofil 68.70 % 55.00-80.00
Limfosit 19.60 % 22.00-44.00
Monosit 7.90 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
Albumin 3.0 g/dl 3.5 – 5.2
GDS 109 mg/dl 60-140
SGOT 6 u/l <35
SGPT 8 u/l <45
Creatinine 3.7 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 77 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium darah 136 mmol/L 136 –145
Kalium darah 5.3 mmol/L 3.3 –5.1
Kalsium Ion 1.25 mmol/L 1.17 – 1.29
B. Foto thoraks

Hasil:

Cardiomegaly (CTR 61%) dengan oedema pulmo

Pneumonia
 C. EKG

Hasil:
Irama Sinus takikardi, HR 102 x/menit, LAD, LVH, OMI Anteroseptal

I. RESUME
1. Keluhan utama:
BAB cair sejak 1 hari SMRS .
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Dr.
Moewardi dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS.
Keluhan tersebut dirasakan terus-menerus, tidak berkurang
dengan istirahat, memberat dengan aktivitas dan dengan posisi
berbaring. Sesak napas dirasakan berkurang dengan posisi
duduk. Pasien marasa tidak mengeluhkan sesak jika tidur
menggunakan 4 bantal. Demam, batuk, pilek, dan riwayat
penggunaan obat semprot disangkal, keluhan keluar keringat
tanpa adanya aktivitas disangkal, dan adanya penurunan berat
badan dalam 1 bulan terakhir juga disangkal oleh pasien.
Pasien adalah pasien dengan gagal ginjal tahap akhir
yang diketahui sejak 1 bulan SMRS dan sudah mendapatkan
jadwal HD rutin tiap hari Senin di RSDM. Pasien baru
menjalankan HD 1 kali dalam seminggu SMRS.
Pasien mulai mengetahui sakit ginjal sejak 1 bulan
SMRS. Saat ini, pasien di rawat di RSDM dan dikatakan sakit
ginjal. Pasien mengaku ada keluhan dalam BAK, BAK sehari 1-
2 kali masing-masing ¼ gelas belimbing, warna kuning jernih,
nyeri BAK (-), BAK darah/nanah (-), BAK keluar batu atau pasir
(-). Pasien mengaku tidak ada keluhan saat BAB.BAB 1-2 kali
masing-masing ¼-1/2 gelas belimbing, warna coklat kekuningan,
konsistensi lembek, darah (-), BAB hitam (-), BAB cair (-),
lendir (-), demam (-).
Pasien mengaku mempunyai sakit kencing manis sejak
12 tahun SMRS. Selama ini pasien menggunakan obat
metformin 2x500 mg dan glibenclamid 1x1. Sejak 1 bulan
SMRS pasien mengganti terapi dengan insulin rapid 3 kali sehari
10-10-10 unit. Pasien juga mempunyai sakit darah tinggi sejak
12 tahun SMRS. Selama itu, pasien rutin mengkonsumsi obat
captopri 3x25 mg per harinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit sesak sebelumnya : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. DKD 5 HD rutin tiap Senin
2. CHF NYHA IV a/LVH e/HHD
3. DM Type 2 Non-Obese gula darah
4. Hipoalbuminemia ringan
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

Pengkajian Rencana Terapi Rencana Edukasi
No Diagnosis diagnosis Monitoring
(Assesment)
1. DKD 5 HD rutin Anamnesis: Cek ulang Hb,  Bed rest tidak total Penjelasan kepada  Vital Sign/12 jam
tiap Senin Pasien adalah GDS, Ur, Cr, dan setengah duduk pasien tentang  BC/12 jam
pasien dengan gagal elektrolit  Diet DM Ginjal 1700 kemungkinan
kkal, protein 1-1.5 penyebab pada
ginjal tahap akhir yang
gr/kgBB/hari penyakit pasien,
diketahui sejak 1 bulan perjalanan penyakit
 O2 3 lpm nasal kanul
SMRS dan sudah  Inf. RL 16 tpm mikro rencana pemeriksaan
 Inf. EAS 1fl/24 jam dan terapi, serta
mendapatkan jadwal
 CaCO3 1 tab/8jam komplikasi.
HD rutin tiap hari
 Asam folat 800 mg/24
Senin di RSDM.
jam
Pasien baru
menjalankan HD 1 kali
dalam seminggu
SMRS. Pasien mulai
mengetahui sakit ginjal
sejak 1 bulan SMRS.
Saat ini, pasien di
rawat di RSDM dan
dikatakan sakit ginjal.
Pasien mengaku
mempunyai sakit
kencing manis sejak 12
tahun SMRS. Selama
ini pasien
menggunakan obat
metformin 2x500 mg
dan glibenclamid 1x1
Pemeriksaan fisik:
- TD : 170/80
- RR : 25x/menit
- Edema tungkai
bilateral
Pemeriksaan
penunjang:
Darah rutin:
- GDS 107 mg/dl
- Ur: 77 mg/dl
- Cr: 3.7 mg/dl
2. CHF NYHA IV Anamnesis: Foto thoraks Diet jantung 1700 kkal Penjelasan kepada Vital sign per 12
a/LVH e/HHD EKG Inj. Furosemid 20 mg/8 pasien tentang jam
keluhan sesak napas Echocardiografi jam kemungkinan BC per 12 jam
sejak 2 hari SMRS. Candesartan 16 mg/24 penyebab pada
Keluhan tersebut jam penyakit pasien,
perjalanan penyakit
dirasakan terus- rencana pemeriksaan
menerus, tidak dan terapi, serta
berkurang dengan komplikasi.

istirahat, memberat
dengan aktivitas dan
dengan posisi
berbaring. Sesak napas
dirasakan berkurang
dengan posisi duduk.
Pasien marasa tidak
mengeluhkan sesak jika
tidur menggunakan 4
bantal. Demam, batuk,
pilek, dan riwayat
penggunaan obat
semprot disangkal,
keluhan keluar keringat
tanpa adanya aktivitas
disangkal, dan adanya
penurunan berat badan
dalam 1 bulan terakhir
juga disangkal oleh
pasien.
Pasien juga
mempunyai sakit darah
tinggi sejak 12 tahun
SMRS. Selama itu,
pasien rutin
mengkonsumsi obat
captopri 3x25 mg per
harinya.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 170/90 mmHg
Pada auskultasi pulmo
anterior dan posterior,
 terdengar suara
tambahan RBK (+) dan
RBH (+)
JVP 5+3 cm
Terdapat oedema
tungkai bilateral
3. DM Type 2 Non- Anamnesis: HbA1C Inj. Insulin novorapid 10- Penjelasan kepada GDS 22 dan 05
Obese terkontrol Riwayat sakit kencing Profil lipid 10-10 unit pasien tentang BC per 12 jam
baik manis sejak 12 tahun kemungkinan
penyebab pada
SMRS dan rutin
penyakit pasien,
mengkonsumsi perjalanan penyakit
Metformin 2 x 500 mg rencana pemeriksaan
dan terapi, serta
dan Glibenclamid 1x1.
komplikasi.
Pasien mengganti
terapinya menjadi
suntik insulin sejak 1
bulan SMRS dengan
dosis 10-10-10 unit per
harinya.
Pemeriksaan
Penunjang:
 GDS: 109 mg/dl

4. Hipoalbuminemia Anamnesis: Kimia klinik (cek - Penjelasan kepada BC per 12 jam

ringan keluhan sesak ulang albumin)
pasien tentang
napas sejak 2 hari
kemungkinan
SMRS. Keluhan
penyebab pada
tersebut dirasakan
penyakit pasien,
terus-menerus, tidak
perjalanan penyakit
berkurang dengan
rencana pemeriksaan
istirahat, memberat
dan terapi, serta
dengan aktivitas dan
komplikasi.
dengan posisi
berbaring. Sesak napas
dirasakan berkurang
dengan posisi duduk.
Pasien marasa tidak
mengeluhkan sesak
jika tidur
menggunakan 4 bantal.
Pemeriksaan Fisis:
Oedema tungkai
bilateral
Pemerikasaan
Penunjang:
Albumin: 3,0 mg/dl