INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : ................................. Alamat: ……………..........................
Tanggal Wawancara : .................................
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK :………………………… 2. Umur :………………...........
3. Jenis Kelamin :L/P 4.Agama:………………...........
5. Pendidikan : ..................................... 6. Pekerjaan: ...........................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan c. Diobati sendiri
b. Tradisional (dukun atau alternatif) d. Lain-lain, sebutkan : .............
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ........................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ..........................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta JKN/Asuransi Kesehatan Lainnya?
a. Ya
b. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2 b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri / keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun Terakhir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi
keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya b. Tidak, alasan : ...........................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : .................................................................... b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan b. Dukun bayi c. Lain-lain, sebutkan : .............................
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............………....2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………......................2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………........................... 2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : ………….................2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup
umur? (tahun 2008-2009)
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yg punya bayi usia >10 bulan
a. Ya b.Tidak, alasan ................................................... ............
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya b.Tidak, alasan .....................................................................
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya b.Tidak, alasan :................................................................
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : .............................................. b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya b.Tidak, alasan : .......................................................
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b.Tidak, alasan : .................................................
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya b.Tidak, alasan : ...........................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
a. Ya b. Tidak, alasan : ..........................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya b. Tidak, alasan : ..........................................................
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
2. Diare, Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
3. Malaria, Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
4. Demam Berdarah, Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
5. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
6. Demam Tifus, Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
9. Hepatitis, Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
11. Flu Burung, Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang
mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak
12. Pneumoni (Balita), Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................. Umur : ......thn b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10
meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur c. Sungai
b. PDAM d.Lainnya,sebutkan: .........................................
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
5. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
b. Ke sawah atau kebun e.Lainnya, sebutkan .....................................
c. Ke selokan/sungai
6. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
7. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
8. Ketersediaan Jendela & Ventilasi
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
9. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes c. Anyaman bambu
b. Triplex d. Tanpa langit-langit
10. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan ................................................................................
11. Jenis hewan ternak :
a. Unggas b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan d.Lainnya,sebutkan : ...................................................
12. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K
(betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya b.Tidak,alasan .........................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b.Tidak, alasan .........................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu
sekali?
a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya b.Tidak,alasan .....................................................................

7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya. b. Tidak, alasan ................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban ?
a. Ya. b.Tidak, alasan ..................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya. b.Tidak alasan ...................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya. b. Tidak, alasan....................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya. b. Tidak, alasan ......................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya. b. Tidak, alasan .....................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya. b.Tidak,alasan ....................................................................
15.Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya. b.Tidak,alasan .......

Catatan: